合同編號：
2023年家庭醫生簽約
服務協議書
甲方乙方
簽訂日期
簽訂地點
甲方： 村衛生室：
村醫姓名：
聯絡**：
乙方：戶主姓名：
家庭人口數：
聯絡**：
為提高建檔立卡貧困戶的醫療、預防、保健、**等衛生服務和健康幫扶水平，充分發揮簽約家庭醫生和幫扶幹部在健康扶貧工作中的作用，本著平等、自願的原則，乙方自願聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生和幫扶幹部，成為甲方的服務物件。經甲乙雙方及指導單位四者協商，簽訂本協議。
一 、甲方職責
甲方為乙方提供以下服務：
1.按照指導單位的統一時間安排，負責通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，並根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。
鄉村醫生至少每週開展一次隨訪，鄉鎮衛生院人員至少每月開展一次隨訪，縣級醫生負責健康諮詢、就診引導等服務。各級簽約醫生要做好隨訪記錄，建立工作台賬。
2.免費發放健康教育處方及醫學科普資料。及時將健教材料發放到簽約居民，每年不少於1份；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動資訊和季節性、突發性公共衛生事件資訊告知簽約居民，每年不少於1次。
3.免費為所有建檔立卡貧困戶建立健康檔案（含電子檔案），並實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢一次，對0-6歲兒童進行預防接種管理，對孕產婦進行產前、產後的系統管理，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少於6次的主動健康諮詢和分類指導服務。
諮詢結果和服務資訊及時錄入農村居民健康管理資訊系統或上報給指導單位。各類人員的體檢及管理按照《城鄉基本公共衛生服務專案實施方案》的要求進行。
4.提供24小時免費**諮詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
5.定期通過門診、**、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。緊急情況時幫助聯絡轉診。
6.各幫扶幹部要大力宣傳建檔立卡貧困人口五道醫療保障線，即「基本醫保+大病保險+疾病醫療補充保險+醫療救助+民政救急難」醫療保障體系，提供醫療費用報銷政策、流程及健康扶貧相關政策諮詢。
7.各幫扶幹部每半個月需主動了解幫扶物件的健康狀況，對有疾病的及時開展就診指導，並幫助其聯絡對口簽約醫生、跟蹤疾病**和醫療費用報銷情況。對貧困戶醫療費用經基本醫保、大病保險、疾病醫療補充保險和醫療救助報銷後還出現高額自付費用、可能會導致因病致貧因病返貧的聯絡物件，幫扶幹部要及時向所在鄉（鎮）匯報。
以上7項服務為基本服務專案，不收取費用。協議雙方可通過協商，增加、細化服務專案。對乙方中行動不便的家庭成員，可以提供上門服務，建立家庭病床。
甲方向乙方告知在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，開展家庭式**，其收費按照國家有關檔案標準執行。如涉及特殊收費專案，由雙方協商確定。
為了保障乙方及時得到家庭簽約服務，甲方在接到乙方的求助申請後，應及時提供服務。在甲方有特殊醫療任務或因其他原因難以保證上門服務時，可以請指導單位指派其他鄉村醫生上門服務。
二、乙方職責
1.乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的資訊、資料及時、準確告知甲方，並保證相關資訊、資料的真實性、合法性。
2.需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
3.積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，並為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和後勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史資訊、或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的後果由乙方承擔。
六、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叄份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿後自動解約。
七、本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有牴觸者，以國家法律法規為準。
甲方：鄉村醫生簽名： 乙方(簽名)：
鄉鎮醫生簽名：
縣級醫生簽名：
幫扶幹部簽字：年月日
家庭醫生簽約服務協議
附件1 協議編號 全科醫生工作室簽約服務協議書 甲方 全科醫生工作室 乙方 家庭成員代表人 家庭 住址 健康查詢號身份證號 家庭成員人數 成員姓名 甲 乙雙方共同確定全科醫生工作室為乙方的家庭簽約服務團隊。團隊成員 服務 甲 乙雙方本著平等 尊重和自願的原則，簽訂此協議，接受以下條款的約定 一 甲方...
家庭醫生簽約服務
1.家庭醫生是幹什麼的？答 家庭醫生主要承擔居民常見病多發病診治 重症轉診 預防保健 指導 慢性病管理 健康管理等服務。2.什麼是家庭醫生簽約服務？答 家庭醫生簽約服務是指家庭醫生團隊為簽約居民提供基本醫療 公共衛生和約定的健康管理服務。按照居民自願原則，以家庭為單位與家庭醫生的團隊簽訂服務協議，家...
家庭醫生式簽約服務協議書
渦陽縣鄉鎮衛生院 服務中心 甲方 渦陽縣鄉鎮衛生院 服務中心村室家庭醫生小組 乙方 戶主或代表 健康檔案號 341621 手機 座機家庭住址 家庭成員 甲 乙雙方共同確定家庭醫生小組為乙方提供社群衛生服務。家庭醫生手機 甲 乙雙方本著平等 尊重和資源的原則，簽訂以下條款 一 甲方職責 1 為乙方提供...