****市****社群衛生服務站與
轄區居民簽約家庭醫生式衛生服務協議書
甲方：****社群衛生服務站（章）： 聯絡**
社群衛生服務站負責人姓名：***** 聯絡**
家庭醫生姓名聯絡**
乙方： ****辦事處****居委會
居民戶主： 居民戶主檔案號家庭成員人
聯絡**家庭住址
為充分發揮全科醫生職能，方便轄區居民獲得基本醫療衛生服務，本著平等、自願的原則，乙方自願聘請甲方為本家庭的簽約服務醫生，成為甲方的服務物件。經甲乙雙方及指導單位三者商定，簽訂本協議。
一、 甲方職責
（一） 為乙方提供以下免費服務：
（1）通知乙方接受基本公共衛生服務。按照工作時間安排，通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭成員進行1次家庭健康狀況評估，並根據評估結果，制定個性化的健康規劃。
（2）發放健康教育材料。及時將上級單位下發的健康教育處方及醫學科普資料等材料有針對性的發放給簽約居民；及時將健康活動資訊和季節性疾病防控、突發性公共衛生事件等資訊告知簽約居民。
(3)開展健康管理服務。為所有家庭成員建立健康檔案，並實施動態管理。
根據居民健康狀況和需求，做好65歲以上老年人、0—6歲兒童、孕產婦的健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預指導等工作。諮詢結果和服務資訊及時錄入居民健康管理資訊系統。其服務及管理均按照《國家基本公共衛生服務規範（2023年版）》的要求進行。
（4）提供健康諮詢指導。提供24小時**諮詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
（5）制定疾病防治方案。定期通過門診、**、上門等方式對乙方的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。
（6）履行服務承諾。簽約家庭醫生要履行協議規定的服務承諾，將各類服務內容記入健康檔案、工作**，接受所服務轄區居民監督打分，並根據轄區居民的意見，及時調整服務方式，提高服務質量和群眾滿意度。
（7）發揮中醫適宜技術和心理諮詢服務進社群。將中醫藥融入預防、保健、慢性病診療，開展常見病、多發病、慢性病的診治,發揮中醫藥「簡、便、驗、廉」的優勢和特色，為簽約家庭進行針對性服務隨著社會的發展，心理健康問題日益突出，嚴重影響個體生活質量、家庭幸福和社會和諧，與家庭成員進行溝通，，開展心理保健、心理疏導，心理疾病防治，促進轄區居民心理健康。
（二）為乙方提供雙方商定服務。協議雙方可通過協商增加服務專案。甲方對乙方中行動不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關檔案標準執行。
（三）聯絡轉診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診而應主動告訴乙方轉上級醫療機構就診；並積極協助乙方聯絡上級醫院的預約診療服務，履行轉診手續。
（四）保障乙方及時得到簽約服務。甲方在接到乙方的求助申請後，應及時提供服務；在甲方有特殊醫療服務或因其他原因不能提供服務時，要積極協調社群衛生服務中心安排其他醫生為其服務。
二、乙方職責
1.提供健康相關資訊。乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的資訊、資料及時、準確告知甲方，並保證相關資訊、資料的真實性、合法性。
2.預約商定上門服務。需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約、商定。
3.執行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方為其制定的防病治病的相關措施。
4.反饋甲方服務情況。乙方如對甲方服務不滿意，可向社群衛生服務中心負責人投訴，乃至更換簽約醫生。
5.承擔不遵守規定的後果。乙方在接受甲方服務過程中，因乙方對甲方隱瞞病史資訊或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的不良後果由乙方自負。
三、指導單位職責
1.指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃。
2.指導單位要開展簽約服務相關內容培訓，使開展簽約服務的全科醫生能全面掌握服務標準、服務流程和考核要求，全面勝任健康管理職責。
3.為甲方為乙方服務過程中提供業務指導和技術支撐，完成家庭醫生不能勝任的基本醫療衛生服務專案，幫助家庭醫生提公升簽約服務能力。
4.負責本社群家庭醫生簽約工作的監督、管理和考核，把簽約戶數、簽約人數、服務落實情況、服務物件滿意度等工作納入對家庭醫生的績效考核。
四、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叄份，甲、乙雙方、指導單位各執壹份，有效期壹年。期滿後如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續約。
五、本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有牴觸者，以國家法律法規為準。
甲方（簽名乙方（簽名）：
年月日年月日
指導單位法人（簽名
年月日解約時間解約原因：
甲方確認乙方確認
編號：******市****社群衛生服務站
全科醫生與轄區居民簽約衛生服務協議書
家庭住址
姓名聯絡**
****社群衛生服務站
簡介****市****社群衛生服務站位於花園小區*****號樓***號門市，現有在職職工**人，其中衛生專業技術人員**名，副主任醫師***名，主治醫師**名。服務範圍****平方公里，覆蓋人口*********人，業務用房****平方公尺，是集預防、保健、**、醫療、健康教育、計畫生育於一體的服務機構，設有全科、中醫、**、蒙醫科、理療、婦幼保健等診室。****社群衛生服務站是*******市醫保刷卡、慢性病定點單位。
中心秉承：「全心全意為人民服務」的宗旨，確立「立足社群、面向家庭、優質便捷、求實創新」的社群服務理念，堅持「小病進社群，大病進醫院」的服務原則。以社群居民健康為中心，以婦女兒童、老年人、慢性病人、殘疾人為服務重點。
監督**：0000-88888888 139********
家庭醫生式簽約服務協議書
渦陽縣鄉鎮衛生院 服務中心 甲方 渦陽縣鄉鎮衛生院 服務中心村室家庭醫生小組 乙方 戶主或代表 健康檔案號 341621 手機 座機家庭住址 家庭成員 甲 乙雙方共同確定家庭醫生小組為乙方提供社群衛生服務。家庭醫生手機 甲 乙雙方本著平等 尊重和資源的原則，簽訂以下條款 一 甲方職責 1 為乙方提供...
家庭醫生服務協議
社群衛生服務機構家庭醫生服務協議書 樣式 協議號甲方 合肥區街道社群衛生服務中心 站 乙方 家庭成員代表或戶主姓名 聯絡 手機座機 健康檔案號位址 家庭成員人數 成員姓名 甲 乙雙方共同確定團隊家庭醫生小組為乙方提供社群衛生服務家庭醫生姓名手機 小組成員 座機手機團隊長手機 甲 乙雙方本著平等 尊重...
2復件家庭醫生簽約服務協議書
潼南區家庭醫生簽約服務 協議書甲方 梓潼街道大坪村衛生室，鄉村醫生 聯絡 家庭住址 乙方 唐豔琳 聯絡 家庭住址 大坪村2組24號 指導單位 梓潼街道社群衛生服務中心 指導單位醫生 廖代奎 聯絡 138 為了提高農村居民的醫療 預防 保健 等衛生服務水平，充分發揮鄉村醫生健康守門人的作用，本著平等 ...