家庭醫生式簽約服務協議書

渦陽縣鄉鎮衛生院（服務中心）

甲方：渦陽縣鄉鎮衛生院（服務中心村室家庭醫生小組

乙方（戶主或代表）：健康檔案號：341621 手機

座機家庭住址

家庭成員

甲、乙雙方共同確定家庭醫生小組為乙方提供社群衛生服務。

家庭醫生手機

甲、乙雙方本著平等、尊重和資源的原則，簽訂以下條款：

一、甲方職責

1．為乙方提供以下免費服務：

（1）通知乙方接受公共衛生服務。按照工作時間安排，通知乙方到指定地點接受公共衛生服務。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，並根據評估結果，制訂個性化的健康規劃。

（2）發放健康教育材料。及時將本單位印刷的健康教育處方及醫學科普資料等材料發放給簽約居民，每年不少於1種；及時將健康活動資訊和季節性疾病防控、突發性公共衛生事件等資訊告知簽約居民，每年不少於1次。

（3）開展健康管理服務。為所有家庭成員建立健康檔案，並實施動態管理。根據居民健康狀況和需求，做好65歲以上老年人，0-6歲兒童、孕產婦健康管理服務和高血壓、糖尿病、重型精神病患者的篩查、隨訪、健康生活行為干預指導等工作。

諮詢結果和服務資訊及時錄入居民健康管理資訊系統。其服務及管理均按照《安徽省基本公共衛生服務規範（2023年版）》的要求進行。

（4）提供健康諮詢指導。提供24小時**諮詢，給予健康、預防、保健等方面指導。

（5）制定疾病預防方案。定期通過門診、**、上門等方式對乙方及其成員的健康狀況進行調查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。

2．為乙方提供雙方商定服務。協議雙方可通過協商增加服務專案。甲方對乙方中行動不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關檔案標準執行。

3．聯絡轉診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應主動告訴乙方轉上級醫療機構就診；並積極協助乙方聯絡上級醫療的預約診療服務，履行轉診手續。

4．保障乙方及時得到簽約服務。甲方在接到乙方的求助申請後，應及時提供服務；在甲方有特殊醫療任務或因其他原因不能提供服務時，要積極協調安排其他醫生為其服務。

二、乙方職責

1．提供健康相關資訊。乙方及家庭成員應主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況與健康相關的資訊及時、準確告知甲方，並保證相關資訊、資料的真實性、合法性。

2．預約商定上門服務。需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約、商定。

3．執行疾病防治措施。積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方為其制定的防病治病的相關措施。

4．反饋甲方服務情況。乙方如對甲方服務不滿意，可向全科團隊負責人或社群衛生服務中心主任投訴，乃至更換簽約醫生。監督投訴**：7239020

5．承擔不遵守規定的後果。乙方在接受甲方服務過程中，因乙方對甲方隱瞞病史資訊或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的不良後果由乙方自負。

三、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式貳份，甲、乙雙方各執壹份，有效期壹年。期滿後如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認，不提出解約視為自動續約。

四、本協議為試點版本，如與國家相關法律法規有牴觸者，以國家法律法規為準。

甲方（簽名乙方（簽名）：

年月日年月日