吳興區鄉鎮（街道）社群衛生服務中心
責任醫生簽約服務協議書（參考格式）
甲方中心站聯絡**
簽約責任醫師手機
乙方身份證號
聯絡位址聯絡**
（18歲以下未成年人、精神疾病患者等物件，應由其監護人代為簽約，增加以下內容：
監護人姓名： 與甲方關係： 聯絡**
指導單位鄉鎮（街道）社群衛生服務中心監督**
為了提高居民的衛生服務水平，充分發揮社群家庭醫生健康守門人的作用，本著平等、尊重和自願的原則，乙方聘請甲方為簽約責任醫生，成為甲方的服務物件。經甲乙雙方協商，並在充分理解簽約服務條款的前提下，簽訂本合同。
a、協議服務內容
一、基本公共衛生服務：
按照國家、省基本公共衛生服務規範，提供服務。
1、為簽約服務物件建立規範的電子健康檔案，並實行動態管理，及時更新補充相關資訊，每季度聯絡服務不少於1次。
2、開展合適的健康教育活動：包括健康諮詢、健康講座，發放健康教育資料、開展防病知識宣傳和衛生科學指導，每年發放不少於1種健康知識宣傳資料。
3、為60歲以上老年人提供每年一次健康體檢，慢性病人至少每季一次隨訪管理，對0-6歲兒童、孕產婦、結核病患者等，協調衛生院（社群衛生服務中心）服務團隊有關人員提供健康管理服務。
二、 基本醫療服務：
1、加強對簽約服務物件常見病、慢性病的診治。實行門診預約服務制度，方便就醫。
2、提供上級醫院轉診服務、幫助預約上級醫院門診，並進行轉診後的跟蹤隨訪。
3、提供一對一的病情諮詢和提醒服務。
三、個性化健康管理服務： （具體收費參照浙江省醫療服務**標準）
1、對行動不便的老人、殘疾人、慢性病患者提供家庭出診、家庭護理、家庭病床服務。
2、對老年人、高血壓、糖尿病、嚴重精神障礙患者，根據病情分級及居民需要，提供基本公共衛生服務規範頻次外的隨訪和健康管理服務。
乙方決定選擇服務專案，並願意承擔相應費用。
四、優惠服務：
1、對簽約服務物件實行積分獎勵（具體另附）。服務積分達到一定分值的，由指導方給予相應的免費檢驗、檢查服務。
2、全年對糖尿病患者及高危物件增加免費快速血糖檢測2次。
b、權利與義務
（一）甲方
1、主要權利：得到乙方的尊重和支援；獲知乙方健康狀況、病情變化情況、就診資訊及其他健康相關資訊。
2、 主要義務：加強學習和資訊收集，提公升自身服務能力；科學安排服務時間，保證服務的及時性和便捷性；嚴格執行診療規範，提供優質安全服務；按規定提供免費和優惠服務，不得亂收費、多收費。
（二）乙方
1、 主要權利：自願選擇個性化健康管理服務，享有甲方所在社群衛生服務中心（站）提供的基本醫療服務、基本公共衛生服務和優惠服務。
2.、主要義務：應將自身的健康狀況、變化情況及相關健康資訊、資料及時、準確、真實的告知乙方；主動配合甲方工作；常見病診療選擇在社群衛生服務站，優先選擇基本藥物，接受甲方的轉診建議；主動繳納約定的個性化健康管理服務費用。
c、其他約定
1、甲方應按照有關法律法規的要求保守乙方隱私。乙方不得對甲方隱瞞病史資訊，如乙方隱瞞病史資訊，不執行甲方制定的防治方案或不聽從指導意見，影響服務質量的，產生的後果由乙方承擔。
2、乙方長期外出（3個月以上）應主動告知甲方，可選擇終止服務。
3、乙方如對甲方的服務不滿意，可向指導單位反映，也可請指導單位協商解決，或更換簽約責任醫生。
4、未盡事宜雙方協商解決。
5、本協議如與國家、省相關法律法規有牴觸的地方，應以國家、省規定為準。
6、本協議甲、乙雙方簽字後即時生效，有效期一年。期滿如需解約，由雙方簽字確認，雙方不提出解約視為自動續約。
7、本協議一式兩份，甲、乙雙方各乙份。
甲方簽字乙方（或監護人）簽字：
年月日年月日
指導單位蓋章：
因（解約原因原因，經甲乙雙方自願協商，確認雙方自年月日起解約。
甲方簽字乙方（或監護人）簽字：
年月日年月日
(各單位可根據實際，增加和豐富協議服務內容)。
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