霞浦縣鄉村醫生與農村居民
簽約服務協議
書xx衛生院
甲方村衛生所（室）
乙方：（家庭成員代表
聯絡**
住址全科服務團隊成員
家庭健康醫生鄉村醫生或團隊醫生）
手機固定**
指導單位： 衛生院
為了規範簽約服務期間甲、乙雙方的職責和義務，依照《福建省鄉村醫生簽約工作指導意見（試行）》的相關規定，本著平等、自願、互利互惠的原則，經甲、乙雙方協商一致，簽訂本協議。
1、甲方職責
根據農村群眾的服務需求，甲方(簽約醫生）在鄉鎮衛生院的指導下和服務團隊的支援下，為簽約居民提供基本醫療服務、基本公共衛生服務、健康評估與諮詢服務以及特色便民服務。
（1）為簽約居民提供一般診療服務，服務專案按照物價和醫保核定的標準收取。
（二）根據國家基本公共衛生服務專案規範，鄉村醫生在鄉鎮衛生院的指導下，為簽約居民提供各項免費基本公共衛生服務（詳見一覽表）。主要內容為建立居民健康檔案、健康教育、慢性病管理、嬰幼兒健康管理，優先為65歲以上老年人、0－6歲兒童、孕產婦、慢性病、結核病、精神病患者的家庭提供上門服務。
（三）提供健康諮詢和健康教育。鄉村醫生免費為簽約家庭提供有關健康狀況、疾病**、心理壓力等健康諮詢，提供個性化健康處方和個性化保健方案、就醫建議。
（四）提供一般檢查。鄉村醫生免費為簽約家庭成員提供依靠檢查儀器直接測定結果的身高、體重、血壓、脈搏、視力等一般檢查服務專案。
二、乙方職責
（一）乙方所有家庭成員主動配合甲方開展上述服務，將身體健康狀況、變化情況及與健康相關的資訊、資料及時、準確告知甲方，並保證相關資訊、資料的真實性、合法性。
（二）需甲方上門服務時，乙方應提前與甲方預約。
（三）保證溝通暢通，尊重和配合簽約醫生及相關醫務人員提供的醫療衛生服務，積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關的各種活動，認真執行甲方或指導單位為其制定的防病治病的相關措施。
三、指導單位應加強對甲方的管理，做好宣傳材料印發、體檢時間安排等規劃，並為甲方在為乙方服務過程中提供技術支撐和後勤保障。
四、乙方如對甲方服務不滿意，可向指導單位投訴，也可請指導單位協調解決，乃至申請更換簽約醫生。
五、甲方給乙方提供服務的過程中，因乙方對甲方隱瞞病史資訊、或不執行甲方制定的防治方案、不聽從指導意見而影響到服務質量，其產生的後果由乙方承擔。
六、本協議自簽訂之日起生效，協議壹式叄份，甲、乙、指導單位三方各執壹份，有效期壹年，期滿後雙方無異議則自然順延。
甲方(簽名): 乙方(簽名)：
年月日年月日
指導單位（蓋章指導人（簽名）：
年月日家庭成員一覽表
國家免費基本公共衛生服務專案一覽表
趙莊鎮鄉村醫生與農村居民簽約服務協議書
2 為乙方提供雙方商定服務。協議雙方可通過協商增加服務專案。甲方對乙方中行動不便的家庭成員，在告知乙方在家診療有醫療風險的前提下，經甲乙雙方同意，可以提供上門診療服務，其收費按照國家有關檔案標準執行。3 聯絡轉診服務。如乙方病情超出甲方診療水平和能力的，甲方不得擅自接診，而應主動告訴乙方轉上級醫療機...
環縣小南溝鄉農村居民健康檔案管理服務規範
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