家庭簽約服務協議書

任圩街道社群衛生服務中心

全科醫師團隊家庭簽約服務協議書

甲方：相山區任圩街道社群衛生服務中心社群全科醫師團隊

乙方(家庭成員代表健康檔案號

**號碼身份證號碼

住址家庭成員

甲、乙雙方共同確定全科醫師團隊為乙方的家庭簽約服務團隊。

團隊隊長

團隊成員

團隊長**號碼

甲、乙雙方本著平等、尊重和自願的原則，簽訂此服務協議，接受以下條款的約定：

一、甲方作為服務的提供者，在提供基本醫療和基本公共衛生服務的基礎上，向乙方免費提供以下個性化服務：

1、建立居民健康檔案，開展個人健康評估及健康知識指導。

2、提供分類服務—根據居民健康狀況和需求，重點是65周歲及以上老年人、高血壓及糖尿病病人、孕產婦、0—6歲兒童、重性精神病人，提供主動健康諮詢和分類指導服務。

（1）、65周歲及以上老年人服務內容:每年提供生活方式和健康狀況評估1次、提供體格檢查1次、提供常規輔助檢查（含血常規、尿常規、心電圖、血糖、肝功、腎功、血脂檢查）1次、告知健康體檢結果並進行相應健康指導。

（2）、高血壓患者服務內容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪並進行健康指導4次。

（3）、糖尿病患者服務內容：每年提供健康體檢1次、提供隨訪並進行健康指導4次。

（4）、孕產婦保健服務內容：為孕早期孕婦建立《孕產婦保健手冊》並提供孕婦健康狀況評估1次，為孕中期孕婦提供產前隨訪2次，督促孕晚期孕婦到接生定點單位進行隨訪2次，為產後1周、產後42天產婦提供訪視各1次。

（5）、0-6歲兒童保健服務內容：為0-6歲兒童建立預防接種證並進行常規預防接種，為出生7天新生兒提供家庭訪視1次，為滿月新生兒提供健康管理1次，為0-3歲嬰幼兒提供健康管理8次，為4-6歲兒童提供健康管理3次。

（6）、重性精神病人服務內容：為患者提供1次全面健康評估，每年提供6次隨訪並進行健康指導，每年在患者病情許可的情況下進行體格檢查1次。

3、提供上門服務——對空巢、行動不便並有需求的居民提供上門健康諮詢和指導服務。

4、優先醫療服務——對簽約居民來院就醫，實行全科醫師團隊成員預約服務和首診服務，簡化就醫流程，將健康狀況及時錄入居民健康檔案中，實行動態管理。

二、乙方自願接受以上所選服務，將自己的身體健康狀況及變化情況首先及時告知甲方，並保證溝通暢通，積極配合甲方提供的免費服務。

三、以上服務內容為國家基本公共衛生服務專案，不收取任何費用。

本協議書一式兩份，甲方、乙方各執乙份，自雙方簽字之日起生效，有效期為一年。期滿後如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確認。不提出解約視為自動續約。

甲方（簽名並加蓋公章乙方（簽名）：

年月日解約時間解約原因：

甲方確認蓋章乙方確認簽字：年月日