源城區新江社群衛生服務中心
龍尾壩社群衛生家庭醫生式服務工作方案
為全面落實《關於印發源城區基層醫療衛生機構家庭醫生服務試點工作實施方案的通知》（源衛計〔2014〕29號）檔案的要求，圍繞「普及健康知識、參與健康行動、提供健康保障、延長健康壽命」的工作目標，逐步實現我區城鄉居民家庭都擁有「家庭醫生」。結合龍尾壩社群的實際情況，保證家庭醫生式服務模式的順利開展，特制定此工作方案。
一、目的和意義
通過推行家庭醫生式服務，更加充分地體現社群衛生服務團隊的優勢和特點，不斷延伸和深化「六位一體」服務，與居民建立穩定的服務關係，進一步提高居民對社群衛生服務的信任程度，為居民提供主動、連續、綜合、個性化的服務，引導更多的居民到社群就診，促進分級診療、有序就醫格局的形成。
二、工作原則
1、充分告知。通過廣泛宣傳，使全體轄區居民了解社群衛生服務機構地點、服務團隊的****和服務內容、家庭醫生式服務概念。
2、全面覆蓋。到2023年底，家庭醫生式服務模式在全轄區範圍內普及。
3、突出重點。根據實際服務能力，首先以轄區的老年人、嬰幼兒、孕產婦、慢性病患者為工作重點，優先覆蓋、優先簽約、優先服務。
4、自願簽約。充分考慮到居民對社群衛生服務機構的信任程度，尊重居民個人意願，在堅持居民自願的前提下，與居民簽訂《龍尾壩社群衛生服務機構家庭醫生式服務協議書》，開展家庭醫生式服務。
5、規範服務。根據《關於印發源城區基層醫療衛生機構家庭醫生服務試點工作實施方案的通知》等社群衛生服務的檔案要求，結合自身服務能力，明確服務內容，制定服務標準和規範。
6、強化考核。將家庭醫生式服務工作實施情況、簽約情況、提供的服務內容和質量，列入績效考核內容。
三、工作目標
1、2023年5月-9月在全轄區啟動家庭醫生式服務工作，家庭醫生式服務簽約率覆蓋70%的家庭。
在家庭醫生式服務簽約的同時，進一步完善居民健康檔案的建立、健康檔案內容的更新、查漏補缺。健康檔案建檔率、合格率、動態管理率達90%以上。
新建及更新慢性疾病患者、精神疾病患者、孕產婦保健、0-6歲兒童健康管理檔案。要求檔案內容不能空缺、虛假；達到規範化管理率95%以上。
2、2023年9月前全轄區家庭了解並能夠享受到家庭醫生式服務，家庭醫生式服務全覆蓋，並不斷完善服務內容，提高服務質量。
四、人員配置和服務方式
根據轄區居民實際戶數，地理分布情況，設定社群衛生服務團隊，服務團隊由醫生、**、防保人員等4人組成。負責龍尾壩居民全部家庭戶。
允許居民在龍尾壩社群衛生服務站服務範圍內，根據自身意願自由選擇簽約。憑身份證明或戶口薄、暫住證進行簽約。簽約週期可視情況靈活掌握，原則上乙個週期不應少於1年，期滿後如需解約需告知服務團隊並簽字確認，不提出解約視為自動續約。
五、服務內容
簽約居民可在享受《國家基本公共衛生服務管理規範》所規定的基本公共衛生和基本醫療服務的基礎上，還可享受到以健康管理為主要內容、主動服務為主要形式的4類個性化的服務和優惠措施：
（一）「健康狀況早了解」--個人健康評估及規劃。根據居民個人健康資訊，每年對其進行1次健康狀況評估，並根據評估結果，量體制訂個性化的健康規劃，使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。
（二）「健康資訊早知道」--健康「點對點」管理服務。及時將健教材料發放到簽約家庭，每年不少於1份；及時將健康教育講座等健康活動資訊和季節性、突發性公共衛生事件資訊告知簽約家庭，每年不少於1份。
（三）「分類服務我主動」--根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務物件，提供主動健康諮詢和分類指導服務，每年不少於4次。
（四）提供24小時免費**諮詢，給予健康、預防、保健等方面指導。
（五）「貼心服務我上門」--對空巢、行動不便並有需求的老年人提供上門健康諮詢和指導服務。
以上5類服務為基本服務專案，不收取費用。
六、工作步驟
（一）2023年5月，完成試點工作計畫，龍尾壩社群啟動家庭醫生式服務工作，進行宣傳、動員、培訓工作。
（二）2023年6月，實現家庭醫生式服務制度覆蓋40%的家庭。
（三）2023年7月，實現家庭醫生式服務制度覆蓋60%的家庭。
（四）2023年8月，實現家庭醫生式服務制度覆蓋70%的家庭。
（五）2023年9月，工作總結及考核。
七、服務流程
（一）宣傳。社群衛生服務團隊通過多種渠道與轄區家庭取得聯絡，宣傳和解釋家庭醫生式服務，在轄區張貼家庭醫生片區責任醫護人員聯絡資訊，宣傳海報，發放家庭醫生簽約宣傳頁。充分告知並引導居民簽訂協議。
（二）簽約。按照自願原則，與願意接受服務的居民簽訂《社群衛生服務機構家庭醫生式服務協議書》並存放於家庭健康檔案中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在醫生建議下，選擇具體所需的服務專案。
原則上為一年一簽。
（三）服務。按照協議約定，團隊落實各項服務承諾，並將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作**，以備考評。
（四）評價。團隊為居民提供服務後，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進及提高。
（五）總結。社群衛生服務機構應及時填報《家庭醫生式服務月報表》，並定期收集、上報工作動態。
八、監督考核
（一）中心領導小組負責龍尾壩家庭醫生式服務簽約將定期進行工作督導和管理。
（二）龍尾壩家庭醫生式服務工作辦公室負責社群衛生服務團隊的監督和管理，社群衛生服務團隊及時上報《家庭醫生式服務月報表》。把社群衛生服務團隊的簽約戶數、簽約人數、服務落實情況、服務物件滿意度等工作情況納入社群衛生服務人員的績效考核。
九、工作要求
（一）高度重視，加強領導
要將家庭醫生式服務工作作為醫改任務的一項重要內容來抓。由中心統籌安排，按照檔案要求落實責任，分工協作，聯合制定工作方案，做好工作保障，責任落實到人。要將家庭醫生式服務宣傳、保障、服務效果及居民滿意度等，納入對有關部門的績效考核。
（二）深入發動，廣泛宣傳
採取社群衛生服務機構「三位一體」的宣傳形式。
利用各種方式大力宣傳社群家庭醫生式服務工作。要在居民易於看見的位置安裝社群衛生服務團隊公示牌或宣傳欄，公示牌要標明團隊人員姓名、聯絡**、投訴**；宣傳海報張貼至樓門院門，家庭醫生式服務聯絡卡發放至每一戶家庭。做到公示牌深入社群、聯絡卡深入家庭、家庭醫生式服務深入人心。
（三）加大投入，提供保障
優化和完善現有人員服務能力，逐步落實保障措施，加大社群衛生人才隊伍建設，加快補充社群衛生服務人員。充分考慮醫務人員工作積極性，制定可行的激勵措施，為工作的順利實施創造良好基礎。
（四）強化培訓，提高能力
對社群衛生服務團隊進行多層面、多角度業務技術、服務理念等培訓。著力加強醫患溝通技巧和全科醫學服務理念的培訓，改善醫生的服務方式，利用規範的診療活動和耐心的服務態度，提高居民的信任度。
新江社群衛生服務中心
二〇一四年五月十四日
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