根據《市衛生局關於在全市社群衛生服務機構建立家庭醫生制度的指導(武衛［2009］57號）和《市衛生局關於加強加快落實家庭醫生制度的通知》（ 武衛［2009］78號）精神，為推進建設衛生院家庭醫生制度建設特制定如下實施方案:
一、家庭醫生制度建設目標
到2023年底，我院家庭醫生服務社群覆蓋率達到100％，即每一社群都有家庭醫生提供服務；家庭醫生居民知曉率達到60％以上，即至少有60％的居民知道其家庭醫生的姓名、所在機構和服務內容；家庭醫生居民滿意率達到80％以上，即至少80％的居民對家庭醫生的服務滿意。
二、家庭醫生工作內容、模式和要求
（－）工作內容
1.、為責任區居民建立家庭健康檔案；
2、.掌握責任區居民狀況、死亡原因和最大傳染病資訊；
3、定期隨訪高血壓、糖尿病等慢性病患者，指導合理用藥，糾正不良生活習慣；
4、.對殘疾人和精神病患者進行隨訪和**指導；
5.、為65歲以上老年人提供保健服務，協助開展婦女保健、孕婦和兒童保健服；
6、開展健康教育與諮詢、導醫和轉診服務，為有雪求的居民按相關規定建立家庭病床。
（二） 工作模式
1、院辦公室選擇具有良好溝通能力、業務技能嫻熟的臨床（全科）醫生作為家庭醫生，通過劃分服務責任區，建立以家庭醫生為核心、以居民健康管理為中心的家庭醫生責任制。
2、家庭醫生作為責任區居民的健康管理責任人，在街道辦事處和開醫院的組織領導下，在社群居委會的協調參與下，通過主動溝通，合理安排在醫院和下社群、到家庭工作的時間，與居民建立朋友的互動聯絡，為責任區居民提供連續性的健康管理服務。
3、家庭醫生通過建立和動態管理居民家庭健康檔案掌握責任區內居民的健康資訊，對責任區人群進行健康分類管理。對健康人群給予健康體檢提醒；對重點人群給予預防保健服務；對患病人群按常規給予診療、**和轉診服務。
（三）工作要求
1、劃分家庭醫生服務責任區。
家庭醫生的服務責任區由院辦公室進行合理分片（社群）、分小區（樓棟）、分家庭（居民），按照無縫對接、全方位覆蓋的原則，根據家庭醫生的服能力，確定家庭醫生的服務戶數（原則上毎位家庭醫生負責500—1000戶）。
2、醫務人員職責。
院辦公室要明確毎個職工的職責和任務，配合家庭生開展責任區人群健康管理，營造出單位內部建設家庭醫生制度，廣泛宣傳、大力動員，全員知曉、積極配合，人人有責、人人盡責的氛圍。
3、實施上門服務巡診制。
家庭醫生要根據自已所服務的家庭數量、健康需求合理地安排好在社群衛生服務機構的工作時間和到社群、到家庭的上門服務巡診時間，以彈性工作時間法應用於到社群工作日，下原則上、庭醫生毎周工作日內到社群工作不得少於3次，毎次不少於3小時。上門服務原則上不從事具有醫療風險的診療服務，並按照物價核定標準收費。
4、規範家庭醫生上門服務。
家庭醫生開展上門服務時，必行須穿統一**並佩戴胸牌，攜帶統一的家庭醫生工作包。在社群巡診、出診過程中，要確保工作人員的人身安全，至少兩人開展上門服務。要注意溝通技巧，使用文明用語，提倡微笑服務。
要規範服務行為，耐心解答居民的健康問題，注意保護居民隱私。
三、家庭醫生制度建設績效考核機制
院辦公室制定向家庭醫生傾斜的績效考核辦法，建立家庭醫生崗位津貼，逐步提高家庭醫生工資待遇，充分調動家庭醫生的工作積極性。積極開展評選優秀家庭醫生活動。考核結果作為受聘人聘用、評優、晉級、獎勵的主要依據。
家庭醫生責任制度
一、建立以家庭醫生為組長，有護理、防保、婦產、醫技人員參加的社群團隊小組，推行家庭健康責任制，分片負責，覆蓋社群全部家庭。
二、社群醫務人員應樹立全心全意為人民服務的宗旨，深入家庭服務，實現從醫療服務到預防服務，從技術服務到社群服務，從生理服務到心理服務，承擔家庭健康衛士之責。
三、建立家庭健康檔案，熟悉並掌握管轄區域基本情況和家庭健康狀況，根據社群診斷指定不良健康行為的干預。
四、家庭醫生要發揮團隊合作精神，落實建立家庭健康檔案、健康教育、家庭護理、重點人群管理、慢性病隨訪和指導、兒童保健、計畫免疫、婦女保健、計畫生育指導、社群**、推行家庭保健合同和健康體檢等工作，滿足居民基本醫療保健需求。
五、家庭醫生要積極調動團隊內部人員的積極性，發揮各自技術專長，並做到技術上優勢互補、專業上支援配合以及完成領導和主管部門交辦的其他各項任務。
家庭醫生分片包乾制度
一、以社群衛生服務中心和社群衛生服務站管轄範圍分工的原則，根據每乙個家庭醫生管理1000-1500人為標準，合理分配家庭醫生的管轄區域，覆蓋社群全部家庭，不能留有空缺或重疊。
二、優化組合家庭醫生服務成員，合理安排家庭醫生的社群服務量、做到分片負責，責任到戶。
三、家庭醫生應根據團隊內部人員的技術特長，合理分配工作和下社群時間。
四、家庭醫生應定期掌握團隊人員工作數量和工作質量，不斷提高家庭醫生的滿意率和利用率。
家庭醫生計畫作息制度
一、家庭醫生社群工作應有月計畫和周安排。
二、家庭醫生下社群工作一律使用排班表，並交辦公室備案。
三、家庭醫生應根據社群居民需求的實際情況，保證下社群的時間。每位家庭醫生每週下社群不得少於2次，每次不得少於3小時。
四、家庭醫生每日工作應記錄工作數量和記事，填寫日工作量報表，並將工作量於下月5前彙總上報統計室。
家庭醫生健康教育工作制度
為了進一步做好健康教育工作，增強社群居民的健康教育意識，改變居民的不良衛生行為，養成良好的生活習慣，提高身體健康質量，降低疾病的發生，現制定出社群健康教育工作制度：
一、建立健全健康教育管理體系和組織機構，建立社群健康教育網路化服務。
二、根據社群居民的健康狀況和需求，做好健康教育年度工作安排，培訓計畫、實施方案、年底健康教育的總結等工作。
三、每月進行一次健康教育講座，做好健康教育記錄與統計工作。每年至少一次關於兒童、婦女、老年、戒菸、無償獻血、愛國衛生運動、重大傳染病防治等內容的健康教育。
四、結合社群不同個體或群體的實際情況，開展形式多樣的健康教育活動，發放健康教育資料，全心全意為社群居民服務。
五、充分發揮社群衛生服務中心（站）的作用，積極開展居民的健康心理諮詢活動。
六、建立社群健康教育工作台帳及相關資料和登記，規範社群健康教育工作。
七、健康知識宣傳欄或板報每季度更換一次，留有板報小樣入檔。做好健康教育宣傳資料發放工作。
八、定期徵求居委會及社群居民對健康教育活動及內容的意見或建議；隨時詢問社群居民對防病保健知識的知曉度，以指導健康教育工作。
家庭醫生社群巡診制度
一、家庭醫生應切實轉變服務觀念，改變服務模式，開展上門服務、主動服務、預約服務。
二、家庭醫生上門巡診應列入年度工作目標責任制，有組織領導、指定專人負責，有計畫、有安排、有實施、有監督檢查、有成效。
三、按照無縫對接、全方位覆蓋的原則，按每1000—1500服務人口配備1名家庭醫生，並配置適量**、公衛人員組成團隊開展工作。
四、按照上級主管部門要求，明確家庭醫生職責，嚴格做好巡診工作工作日誌和記錄，健全工作資料。
五、上門巡診要嚴格遵循各項技術操作規範，保證質量，注意實效。嚴防各類事故發生。
六、家庭醫生巡診原則上每週工作日內到社群工作不得少於3次，每次不少於3小時，執行彈性工作法。上門服務原則上不從事具有醫療風險的診療服務，並按照物價核定標準收費。
七、對慢性病實行動態管理，家庭醫生對轄區慢性病要定期進行上門隨訪，並做好記錄並輸機。
八、家庭醫生開展上門服務時，必須穿統一**並佩戴胸牌，攜帶統一的家庭醫生工作包。在社群巡診、出診過程中，要確保工作人員的人身安全，至少兩人開展上門服務。要注意溝通技巧，使用文明用語，提倡微笑服務。
要規範服務行為，耐心解答居民的健康問題，注意保護居民隱私。
家庭醫生社群工作點服務制度
一、在建設衛生院統一領導、社群居委會及村委會協助下開展社群衛生服務工作。
二、家庭醫生社群服務點設在社群居委會和村委會內，是家庭醫生巡診制重要內容之一，目的是方便群眾看病、諮詢。
三、家庭醫生每週定期到家庭醫生社群服務點工作至少1次，每次不得少於3小時。
四、家庭醫生在家庭醫生社群服務點開展建立健康檔案、義診查病、健康教育、健康**和健康諮詢等服務工作，在服務點不得從事輸液服務。
五、家庭醫生應認真做好工作記載，詳細記錄每次工作日期、具體工作內容和數量。
六、積極支援和參與社群精神文明建設，認真做好社群居委會的參謀，協助指導社群居委會開展健康教育和社群衛生服務工作。
家庭醫生團隊協作制度
為了發揮好家庭醫生的作用，針對現階段家庭醫生的實際情況而制定如下制度：
一、每個家庭醫生包乾管理一定數量的居民，做好醫療保健服務工作。
二、家庭醫生要發揮團隊合作精神，落實建立家庭健康檔案、健康教育、家庭護理、重點人群管理、慢性病訪視與指導、兒童保健、計畫免疫、婦女保健、計畫生育指導、社群**、推行家庭保健合同和健康體檢等工作，滿足居民基本醫療保健需求。
三、家庭醫生要積極調動團隊內部人員的積極性，發揮各自的技術特長，並做到技術上優勢互補、專業上支援配合以及完成領導和主管部門交辦的各項任務。
家庭醫生社群義診制度
一、在建設衛生院統一指揮下安排社群義診工作。
二、義診前應取得街道和有關社群或村委會支援。
三、公共衛生科負責義診活動總體的協調和組織工作，基本醫療部根據公共衛生科的計畫，安排相關醫務人員。
四、通常情況下，小型義診每月1次，大型義診每季度安排1次。醫務人員義診時應衣著整潔、掛牌服務。義診期間不得進行**活動。
五、醫務人員應合理分工，做好組織、拍照和服務人數量的登記工作。
家庭醫生回訪制度
一、在醫療部家庭醫生辦公室統一安排下開展病人回訪工作。
二、凡經大醫院下轉的病人、建設衛生院出院的病人、門診、體檢和慢性病隨訪發現的特殊病例或高危病人，必須在2日內回訪。
三、實行首診醫生負責制。建立病人回訪登記本，首診醫生必須認真填寫病人住址和****，及時記錄回訪結果。
四、回訪病人原則上應上門回訪。
五、在回訪病人時，家庭醫生應該指導病人合理就醫、健康教育和**，做到服務到家，病人滿意。
家庭醫生工作記錄制度
一、記錄下社群時間。家庭醫生嚴格按照下社群排班表下社群工作，並在留言板或牌上註明去向。保證家庭醫生每週下社群2次，每次不得少於3小時。
二、記錄下社群工作內容。家庭醫生下社群服務工作如慢性病隨訪、健康教育、健康體檢建立家庭健康檔案、高危人群篩查、上門服務和輸機等內容應及時記錄在家庭醫生工作本上。上門服務應有居民簽字。
家庭醫生服務模式實施方案
衛生院 基本公共衛生家庭醫生服務模式實施方案 為深入貫徹落實國家 省 市 縣醫藥衛生體制改革精神，促進基本公共衛生均等化，進一步深化家庭式保健服務內涵，切實提高我鎮基本公共衛生服務能力和水平，提公升居民健康水平，經研究確定在我鎮範圍內全面實施家庭醫生服務模式，為居民提供安全 便捷 高效的基本公共衛生...
家庭醫生式服務實施方案
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家庭醫生工作制度
雙崗街道社群衛生服務中心 一 在雙崗街道社群衛生服務中心主任或分管主任的統一領導下，社群居委會協助下開展社群衛生服務工作。二 由臨床醫生 預防保健人員組成家庭醫生服務團隊，按照所轄區域 常住人口 服務功能與任務等情況，分片包乾，落實管理責任制。三 家庭醫生團隊應實行五個統一 文明用語 著裝胸卡 服務...