家庭醫生式服務工作內容及流程

（一）「健康狀況早了解」--個人健康評估及規劃。

首先為居民建立健康檔案，根據居民個人健康資訊，每年年初對其進行1次健康狀況評估，並根據評估結果，量體制訂1份目標明確、操作性強的個性化的健康規劃。使居民不僅知道自己的健康狀況，同時知道如何自我干預。並在年底服務完成後，進行效果評估，並調整下一年服務規劃。

（二）「健康資訊早知道」--健康「點對點」管理服務。根據簽約家庭健康狀況，提供有針對性的健教資料，及時將健教材料發放到簽約家庭，每年不少於1份，並做好知識解讀。

及時將健康大課堂和健康教育講座等健康活動資訊和季節性、突發性公共衛生事件資訊告知簽約家庭，每年不少於1份。

（三）「分類服務我主動」--根據居民不同健康狀況和需求，以慢性病患者為首要服務物件，提供主動健康諮詢和分類指導服務，每年不少於4次。

（四）「貼心服務我上門」--對空巢、行動不便並有需求的老年人提供上門健康諮詢和指導服務。上門服務內容可包括：查體、**、護理、中醫適宜技術。

（五）「慢病用藥可優惠」—對於醫療保險社群目錄新增用於**高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中的藥品，取消個人先行負擔的10%費用。

以上服務為基本服務專案。

家庭醫生式服務工作流程

（一）宣傳。各社群衛生服務團隊通過多種渠道與轄區家庭取得聯絡，宣傳和解釋家庭醫生式服務，充分告知並引導居民簽訂協議。

（二）簽約。按照自願原則，與願意接受服務的居民簽訂《北京市社群衛生服務機構家庭醫生式服務協議書》並存放於家庭健康檔案中，共同履行協議條款。居民可根據自身健康需求，在醫生建議下，選擇具體所需的服務專案。

原則上為一年一簽。

（三）服務。按照協議約定，各團隊落實各項服務承諾，並將各類服務詳細內容記入健康檔案、工作**，以備考評。

（四）評價。各團隊為居民提供服務後，應及時掌握居民評價，根據居民反映，對服務內容和服務質量進行不斷改進及提高。

（五）總結。各社群衛生服務機構應及時填報《家庭醫生式服務月報表》（附件2），並定期收集、上報工作動態。