科主任工作手冊完整版

科主任工作手冊德慶縣人民醫院

醫教科二0一五年制

科主任管理工作重點

1. 領導和組織全科醫護人員完成醫療、行政等各項工作。

2. 制定、督促和檢查科室各項業務工作計畫並抓好落實。

3. 合理安排全科各級醫師、護理人員的工作，高質量完成各項業務指標和上級交給的各項任務。

4. 制定和落實科室人才培養計畫，檢查督促各級人員的專業考核達標。

5. 認真執行科室管理標準，認真登記和監督填寫各種記錄（包括：上級醫師查房記錄本、疑難病討論記錄本、急危重症搶救記錄本、死亡病例討論記錄本、科室日常醫療質量管理與持續改進記錄表、會診記錄本、業務學習記錄本、差錯事故記錄本、實習帶教本、科會記錄本）報表。

6. 每月安排一次科內業務學習，活躍學術氛圍，擴大專業技術交流，做好科室文化建設。學習本專門記錄，備查。

7. 認真貫徹執行醫院各項規章制度，積極組織疑難病例、死亡病例和手術病例討論，參與科內和院級會診和搶救工作，提高服務質量，使科室醫療、護理考核指標達標。

8. 每月定期開展科室質控活動會議，認真聽取質控回報，做好自查自糾，持續質量改進。

2023年度科室質量控制計畫

一、需要改進的內容

（一）醫療制度、醫療技術

1.重點抓好醫療核心制度的落實：首診負責制度、**醫師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交**制度、病歷書寫規範、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫療質量關鍵環節的管理。

3．加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規範和常規。

4．加強全員培訓，醫務人員「基礎理論、基本知識、基本技能」必須人人達標。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規範》的再學習和再領會，《住院病歷質量檢查評分表》講解和學習；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；

3.體檢的全面性和準確性；

4.上級醫生查房的及時性和記錄內容的規範性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫生的醫療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；

6.**知情同意記錄的規範性（包括住院病人72小時內知情同意談話記錄，特殊檢查、**的知情同意談話記錄，醫保患者自費＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.**的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，專案是否完整；

（三）護理及醫院感染管理

1．各班職責落實情況；

2．基礎護理符合率及併發症發生率；

3．專科護理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；

5．護理文書書寫的規範性；

6．急救藥品、器械的管理；

7．醫院感染突發事件應急處理能力；

8．醫院感染散發病歷報告落實情況；

9．清潔、消毒、滅菌執**況；

10．手衛生與自身防護落實；

11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規範使用；

13．多重耐藥菌的預防與控制；

14．醫療廢物的管理；

15．加強醫院感染預防與控制的各項工作。

二、改進措施

1．嚴格遵守醫療衛生管理的法律、法規、規章、診療操作規範和常規，加強對科室的質量管理、檢查、評價、監督。

2．科室實施全程質量管理，重視基礎質量，加強環節質量，保證終末質量。樹立全員質量和安全意識，加強醫療質量的關鍵環節管理和監督。關鍵環節包括疑難危重搶救病人的管理，嚴重藥物不良反應的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，**知情同意記錄的規範性的管理，醫院感染的管理，**的合理性等。

3．認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，建立病歷環節質量的監控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫師、副主任醫師、科主任**進行質控，每週科室醫療質量管理小組進行質量檢查一次，每月科室醫療質量管理小組對科室醫療質量情況進行一次全面的分析、評估，半年總結一次，檢查處理情況及時進行通報。

4．每月組織進行「三基」培訓，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規範》和《醫療事故處理辦法》的學習和領會，嚴格按規定及時、準確、完整書寫醫療文書。科主任為科室醫療質量第一責任人，並確定住院醫師、主治醫師（副主任醫師）、科主任負責對科室病歷歸檔前進行**質量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業務學習的質量，保證業務學習的數量。每月進行業務學習一次，每週疑難病例討論一次。

科室人員花名冊

德慶縣人民醫院醫療質量控制目標

（一）臨床醫療

1. 病床使用率≥90％

2. 入院病人三日確診率≥90%

3. 擇期手術患者術前平均住院日＜3天

4. 入出院診斷符合率≥95％

5. 手術前後診斷符合率≥95％

6. 臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％

7. 急危重症搶救成功率≥80％

8. 無菌手術切口甲級癒合率≥97％

9. 甲級病案率≥90％，無丙級病案。

10. 無發生定性為完全或主要責任的一級醫療事故、二級醫療事故

11. **、四級醫療事故發生率≤0.1‰

12. 重大醫療過失行為和醫療事故報告率100％

13. 院內急會診到位時間≤10分鐘

14. 手術、麻醉、特殊檢查、特殊**履行患者告知率100％

15. 法定傳染病報告率100％，及時率100％。

16．臨床路徑病種≥5個

17．危重病人搶救成功率≥80%

（二）急診

18. 急救裝置完好率100％

19. 器械、儀器完好率90％

20. 急診留觀平均時間≤48小時

（三）門診

21. 處方不合格率≤1％

22. 門診病歷合格率≥90％

23. 門診與出院診斷符合率≥90％

24. 普通門診具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院醫師比例≥60％

25. **、劃價、收費、取藥等服務視窗等候時間≤10分鐘

（四）醫技

共性質量目標（包括其他輔助科室）：

26. 醫技科室檢查報告科學性和準確率≥95％

27. 檢查報告誤診率≤3％

28. 報告及時性≥95％

29. 大型裝置檢查專案自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間≤48小時

30. 檢驗、心電圖、影像常規檢驗檢查專案自檢查開始到出具結果時間，急診≤３０分鐘；平診≤2小時；特殊檢查出報告（細菌培養、染色體檢查除外）24-48小時

31. b超、內鏡查完即發報告

32. 放射科平片出報告：急診＜30分鐘；平診＜2小時

33. 萬元以上醫療裝置、儀器完好率≥95％

34. 萬元以上醫療裝置、儀器使用時間≥30小時/周

35. ｘ光攝片甲片率≥80％

36. 廢片率≤1％

37. x線診斷報告與手術病理對照診斷符合率≥94％

38. ct、mri、大型ｘ光機檢查陽性率≥70％

39．各類裝置單機開機率≥90％

檢驗科：

40．床旁檢驗裝置比對試驗≥4次/年

41. 血液學室間質評全年平均及格（改良偏離指數ｄｉ≤２）

42. 細菌室間質評全年鑑定正確率≥80％

43. 尿沉渣鏡檢率達100％，沉渣分析儀複檢率達60％

44. 報告單審核率達100％

病理科：

45．病理組織診斷報告≤5個工作日

46.術中冰凍病理自接到標本到出具結果時間≤30分鐘

47.術中冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率≥60％

輸血科：

48.輸血適應症合格率≥90％

49.成分輸血率≥85％

50.儲血冰箱溫度監測≥4次/日

藥劑科：

51. 每月至少檢查門診處方100張（其中自費處方≥20張）和30份出院病歷進行點評。

52. 調配處方出門差錯率≤1/10000

53. 中藥處方飲片誤差≤±5％

54. 製劑檢驗合格率達100％

55. 無假冒偽劣藥品

56. 藥品**滿足率≥95％

57. 藥品收入佔總收入比例≤40％

58. 門診病人人均醫療費用中藥費所佔比例≤50％

59. 出院病人人均醫療費用中藥費所佔比例≤41％

60. 每100張處方使用抗菌藥物的比例≤20％

二、考核

1．每季度由醫院醫療質量考核小組負責組織實施檢查一次，結合平時抽查及終末質量考核作出分數評定。

2．考核分值與科室績效工資掛鉤。

3．重大醫療質量問題按醫院有關規定視情節給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。

每月醫療質量控制重點(2023年)

一月份：**查房制度落實

二月份：護理質量

三月份：死亡病例討論和疑難病例討論

四月份：交**制度的落實

五月份：查對制度的落實

六月份：會診制度的落實

七月份：知情談話制度的落實

八月份：抗菌藥物的合理使用

九月份：病歷書寫

十月份：藥品不良反應報告

十一月份；醫院感染報告

十二月份：醫療廢物的管理

科室年度工作計畫

年度填表人

科室季度工作重點

1月份工作要點和小結

2月份工作要點和小結

3月份工作要點和小結

4月份工作要點和小結

5月份工作要點和小結

6月份工作要點和小結

7月份工作要點和小結

8月份工作要點和小結

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