寧波大學醫學院附屬醫院臨床輸血申請單no 000001
受血者姓名性別：□男 □ 女年齡歲科別床號住院號
既往輸血史：□有□無孕產史：孕產受血者屬地：□本市□外埠
臨床診斷：
輸血目的：□提高血紅蛋白 □提高攜氧能力 □失血性休克搶救 □改善凝血功能，補充凝血因子
提高血小板 □手術備血
輸血成分：□懸浮紅細胞 u □洗滌紅細胞 u □普通冰凍血漿 ml □新鮮冰凍血漿 ml
機採血小板 u □冷沉澱 u 其它
預定輸血時間：20 年月日 □上午□下午急用
輸血前實驗室檢查：
abo血型: 型 hbsag：□陽性□陰性□已送檢 hiv-ab 1/2：□陽性□陰性□已送檢
rh(d): □ 陽性 □陰性 hbsab：□陽性□陰性□已送檢梅毒 ： □陽性□陰性□已送檢
hbg／l hbeag：□陽性□陰性□已送檢 hcv-ab ： □陽性□陰性□已送檢
hcthbeab：□陽性□陰性□已送檢 altu/l
plt： ×109/l hbcab：□陽性□陰性□已送檢
申請醫師簽名工號抽血**工號：
申請時間： 20 年月日時分抽血時間：20 年月日時分
上級醫師審核簽名科主任核准簽名醫務科批准：
(備註：1.申請醫師逐項準確填寫，務必字跡清晰。
請於輸血日前送輸血科；2.申請用血少於800ml的，由中級以上醫師申請，上級醫師審核；800-1600ml的，需科室主任核准；超過1600ml需報醫務科批准；急救用血不受限。)
申請單送達、審核記錄
發血記錄
輸血申請單
綿陽市涪城區吳家中心衛生院 預定輸血日期 年月日 受血者姓名性別年齡 住院號科別床號 臨床診斷 輸血目的 輸血指徵 既往輸血史 有 無 選用請打 婦女既往妊娠及分娩史 孕產 受血者屬地 本市 本市以外地區 選用請打 簽署輸血同意書 是 否 未簽原因預定輸血成分 預定輸血量 輸血性質 緊急 常規 備用...
輸血申請單
病人姓名性別年齡科室床號病案號 病人血型abo rh 其他血型臨床診斷 輸血目的 標本抽取時間抽血者簽名 輸血時間要求 請在所需專案 內打 號 搶救立即輸用急診，備好即用 非急，預定輸血，日期月日手術用血，日期月日 輸血種類和數量 請在所需專案 內打 號 去白紅細胞單位紅細胞懸液單位洗滌紅細胞單位 ...
輸血申請單
碑林區中醫醫院輸血申請單 科別患者姓名性別年齡血袋號 住院號床號 手術 用血患者血型診斷預定輸血成分預定輸血量 預定輸血時間年月日時分 既往輸血史有 無 妊娠史有 無 輸血前檢查 hbhctalt hbsag anti hcv anti hiv 梅毒 是 已送檢結果未歸 申請醫生主治醫生年月日時 配...