暗訪工作制度

為認真貫徹執行衛生部及省衛生廳關於加強醫療服務質量管理、保障醫療安全的相關檔案精神，不斷探索和完善有效的醫院管理的方法和技巧途徑，進一步加強我院整體醫療服務質量的動態監管，不斷提高職能部門的責任意識，強化臨床醫技科室、護理單元的服務意識和質量意識，特制訂本制度。

一、暗訪方式：質量管理辦公室組織社會監督員，採取每月一次定期暗訪和不定期暗訪抽查相結合的方式開展工作。

二、暗訪內容：包括醫院各項管理制度的落實情況、各臨床醫技科室、護理單元、門診視窗、後勤保障等部門工作人員的醫德醫風、儀表禮儀、服務態度、工作效率、對突發事件的處理、就診人員的滿意度、衛生清潔、飲食衛生等。

三、暗訪流程：

（一）確定人員：由質量管理辦公室從參與暗訪工作的社會監督員中遴選確定。（二）確定內容：

根據醫院當前的工作重點、各項管理制度的落實情況、滿意度調查中發現的問題、醫院職工反映的質量問題等確定暗訪內容。每次暗訪之前，由質量管理辦公室對社會監督員進行培訓，明確本次暗訪工作的時間、物件、內容、注意事項等，確保暗訪工作的準確、有效開展。

（三）彙總分析：暗訪工作完成後，由質量管理辦公室對社會監督員在暗訪過程中記錄的問題進行彙總分析，對於發現的問題，質量管理辦公室將進行詳細的調查，核實無誤後形成暗訪工作報告。

（四）總結反饋：暗訪工作報告上報分管院領導審閱並及時反饋給相關職能部門、臨床科室、護理單元和相關責任人，同時在醫院辦公網公示、月會通報。

（五）暗訪結果處理：暗訪結果報請院領導批示後，對暗訪工作報告中涉及的個人或科室進行相應的懲處。

四、獎懲辦法

（一）對於在暗訪工作中發現的違反醫院有關規章制度、服務不到位造成不良影響、受到就診人員投訴的個人或科室，經質量管理辦公室核實無誤後，除按照醫院的相關規定處理外，對個人處以100至300元、科室200至500元的罰款，罰款從當月獎金中扣除。

（二）相關責任部門需在10個工作日內對發現的問題進行處理，處理不及時者，扣發部門負責人當月20%津貼。