4 5 8 3非計畫再次手術評審改進

第四章：醫療質量安全管理與持續改進

五、手術**管理與持續改進

評審標準編號：4.5.8.3

4.5.8 科主任、**長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規範與質量安全指標，，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立「非計畫再次手術」與「手術併發症」監測、原因分析、反饋、改進、控制體系。

4.5.8.3有「非計畫再次手術」的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系★

﹙c﹚1、有「非計畫再次手術」相關管理制度與流程。

2、將控制「非計畫再次手術」作為對手術科室質量評價的重要指標。

3、把「非計畫再次手術」指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

4、對臨床手術科室醫師與護理人員培訓。

﹙b﹚職能部門對「非計畫再次手術」有監測、原因分析、反饋、整改。

﹙a﹚有效控制非計畫再次手術，持續改進有成效。

c：注：有「非計畫再次手術」相關管理制度與流程；將控制「非計畫再次手術」作為對手術科室質量評價的重要指標；把「非計畫再次手術」指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。

附：非計畫再次手術管理制度與流程；「非計畫再次手術」管理流程圖；非計畫再次手術審批表；非計畫再次手術上報表非計畫再次手術管理規定；臨床科室醫療質量安全管理目標考核標準；手術醫師能力評價與再授權制度及程式；培訓記錄表。

b注：職能部門對「非計畫再次手術」有監測、原因分析、反饋、整改。

附：職能部門監管記錄表

a：注：有效控制非計畫再次手術，持續改進有成效。

附：非計畫再次手術管理制度與流程

為進一步促進手術科室醫療質量的持續改進、保障醫療安全，做好對非計畫再次手術的管理和評價，嚴格控制非計畫再次手術的發生率，特制定本制度。

一、非計畫再次手術是指在同一次住院期間因各種原因導致患者需進行計畫外再次手術，原因分為醫源性因素即手術或特殊診治操作造成嚴重併發症必須施行再次手術，非醫源性因素即由於患者病情發展或出現嚴重術後併發症而需要進行再次手術。

二、非計畫再次手術由科室和醫務科協作管理，醫務科負責再次手術病例的監控，定期落實、督導非計畫再次手術的管理，質量管理委員會負責組織再次手術調查、評估，制定有針對性的干預措施。

三、科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理規範》，術前應做好患者病情、手術指徵及手術風險的全面評估。

四、實施非計畫再次手術時，科室必須及時填寫《非計畫再次手術審批表》，並主動上報醫務科。擇期手術需在術前1天上報，急診手術需在術前口頭上報並在術後2小時內書面上報。審批表原則上由首次手術的術者填寫，由科室負責人或上級醫師、分管院長簽字確認。

非工作時間包括節假日的急診手術，須經科主任審核同意，必要時報告院領導。科室須將《非計畫再次手術審批表》於次日，逢週末或節假日後的首個工作**送醫務科。醫務科在接到審批表後即刻通告質量管理委員會，由質量管理委員會責成有關科室在5個工作日內對非計畫再次手術進行調查、評估，並將評估結果反饋醫務科。

五、非計畫再次手術術前必須有完善的術前討論、手術方案、手術風險評估、處置預案及醫患溝通方案。

六、手術科室按要求記錄非計畫再次手術。非計畫再次手術術後，手術科室必須上報《非計畫再次手術上報表》，對再次手術原因進行分析，並提出整改措施。

七、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

八、醫院將對非計畫再次手術的管理與控制作為對手術科室質量評價的重要指標，對非計畫再次手術的評估也將作為手術醫師資格評價、授權的重要依據。一年內出現兩次及以上的非計畫再次手術，手術醫生將給予降級授權的處罰。

九、本制度自下發之日起執行

附件：一、非計畫再次手術管理流程

附件：二、非計畫再次手術審批表

附件：三、非計畫再次手術上報表

附件一：「非計畫再次手術」管理流程圖

附件二非計畫再次手術審批表