非計畫再次手術管理制度

一、非計畫再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計畫外再次手術，包括醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重併發症必須再次施行手術；以及非醫源性因素，即由於患者病情發展或出現嚴重術後併發症而需要再次進行手術。

二、非計畫再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術後處理預案，記錄內容暫放在疑難病例討論本中。

三、實施非計畫再次手術的科室必須主動書面（填寫非計畫再次手術上報表）上報醫務科及分管院長審核。擇期手術術前24小時上報醫務科，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前**報告醫務科及分管院長，術後24小時內以書面形式上報醫務科。

四、實施非計畫再次手術的科室應在嚴格執行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》基礎上，盡量做到非計畫再次手術由上一級職稱醫師主刀，第一次主刀醫師協助手術。

五、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

六、醫務科對非計畫再次手術通過《非計畫再次手術上報表》進行監測，每季度進行質量點評，針對出現的問題發布醫療風險預警，提醒臨床科室，保證醫療安全。

七、對因科室、病區工作人員過錯和差錯造成「非計畫再次手術」的，責令科室限期整改；並將整改報告上交醫務科。

八、對「非計畫再次手術」未按規定上報的科室，扣除當月醫療質量分1分/例，由此產生的相關費用（如欠費、補償費等）由科室及當事醫師承擔。並在院內通報。

九、「非計畫再次手術」指標將作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，對屢次發生醫源性「非計畫再次手術」者，將醫師手術資質授權作降級處理。由科室手術資質評價小組討論，討論結果上報醫務科，最後由醫院醫療技術管理委員會討論決定予降級處理。降級處理時限6個月至1年。

非計畫再次手術監測流程

1、非計畫再次手術的科室必須主動書面填寫《非計畫再次手術上報表》上報醫務科。擇期手術術前24小時上報醫務科及分管院長，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前**報告醫務科及分管院長，術後24小時內以書面形式上報醫務科。

2、科室每季度開展一次「非計畫再次手術」的討論分析，討論分析結果上報醫務科。

3、醫務科儲存《非計畫再次手術上報表》和科室討論分析結果。並組織醫院醫療技術管理委員會每季度開展一次「非計畫再次手術」的討論分析，查詢原因，總結經驗、吸取教訓，提出整改措施。