非計畫再次手術監控管理制度

廣東xx中醫醫院

為進一步加強我院手術分級管理，促進手術科室醫療質量的持續改進，保障醫療安全，減輕患者的經濟負擔，制定我院《非計畫再次手術監控管理制度》。

一、非計畫再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計畫外再次手術，原因分為醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重併發症必須施行再次手術；以及非醫源性因素，即由於患者病情發展或出現嚴重術後併發症而需要進行再次手術。

二、患者因各種原因需進行非計畫再次手術，手術科室必須嚴格執行《圍手術期管理制度》及《手術分級管理制度》，術前由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診。討論的內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術後處理預案，記錄內容暫放在疑難病例討論本中。

三、患者因各種原因需進行非計畫再次手術，科室應進行嚴格的

監控和管理，將非計畫再次手術進行登記。再次手術後，科室應對患者施行非計畫再次手術的原因及術後情況進行討論和分析，由管床醫師進行記錄。

四、實施非計畫再次手術的科室必須主動書面，填寫非計畫再次手術上報表，上報醫務科。由科室主任或科副主任簽字確認，急診手術術前**報告醫務科或醫院總值班，術後24小時內以書面形式上報醫務科。

五、科室對二次手術的分析記錄必須送乙份交質量管理科存檔，質量管理科每年年底對該年度出現的非計畫再次手術情況進行分析、彙總，分析結果將列為對科室進行年度考核的考核指標之一。

六、質量管理科對非計畫再次手術通過《非計畫再次手術上報表》進行監測，定期進行質量點評，針對出現的問題發布醫療風險預警，提醒臨床科室保證醫療安全。

七、對因科室、病區工作人員過錯和差錯造成「非計畫再次手術」，責令科室限期整改，並將整改報告上交質量管理科。對「非計畫再次手術」未按規定上報的科室，由此產生的相關費用，如欠費、補償費等由科室及當事醫師承擔並在院內通報。