醫院非計畫再次手術管理制度及流程

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非計畫再次手術管理制度

為規範臨床診療，提高醫療質量，保障醫療安全，制定本制度。

一、非計畫再次手術是指同一患者在我院住院期間，因各種原因導致患者需進行計畫外再次手術，包括醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重併發症必須再次施行手術；以及非醫源性因素，即由於患者病情發展或出現嚴重術後併發症而需要再次進行手術。

二、非計畫再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的相關事宜見《會診制度》、《術前討論制度》及《疑難病例討論制度》，記錄內容暫放在疑難病例討論本中。

三、實施非計畫再次手術的科室必須書面上報醫務部（填寫《非計畫再次手術上報表》）。擇期手術術前24小時上報醫務部，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前**報告醫務部或醫院總值班，術後24小時內以書面形式上報醫務部。

四、手術部在接收手術申請單同時應向醫務部上報同一患者再次手術的病例。

五、實施非計畫再次手術的科室應在嚴格執行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》基礎上，盡量做到非計畫再次手術由上一級職稱醫師主刀，第一次主刀醫師協助手術。

六、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

七、實施非計畫再次手術的科室術後一周內填寫《非計畫再次手術情況匯報表》並上交醫務部，醫務部對非計畫再次手術通過《非計畫再次手術情況匯報表》進行原因分析，並將分析結果反饋給科室。科室針對分析結果進行整改，提出整改措施。

八、對因科室、病區工作人員過錯和差錯造成「非計畫再次手術」的納入科室績效考核，由此產生的後果根據醫院的相關規定處理。

九、對非計畫再次手術瞞報或緩報的科室，扣除當季度科室績效考核分數，由此產生的後果根據醫院的相關規定處理。

十、「非計畫再次手術」指標將作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，對屢次發生醫源性「非計畫再次手術」者，由科室手術考核評價小組討論，討論結果上報醫務部，最後由醫院醫療質量管理委員會討論決定是否予降級處理。降級處理時限6個月至1年。

附件：一、非計畫再次手術管理流程

附件：二、非計畫再次手術上報表

附件：三、非計畫再次手術情況匯報表

附件一非計畫再次手術管理流程↓↓

手術科室填寫手術申請單↓↓

↓↓備註：急診非計畫再次手術術前**報告醫務部或醫院總值班，術後24小時內以將《非計畫再次手術上報表》交醫務部，其他流程同上。

附件二：

非計畫再次手術上報表

附件三：

非計畫再次手術情況匯報表

注：此表一式兩份，乙份留存科室，乙份上交醫務部。