手術科室醫療質量安全管理與持續改進
時間地點主持人
質控人員
一、醫療質量與安全管理
（（★）（★）為核心條款，（★）為核心制度）(一) 首診負責制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(二) **醫師查房制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(三) 會診制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(四) 疑難病例討論制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(五) 危重病人搶救制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(六) 值班、交**制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(七) 死亡病歷討論制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(八) 病歷書寫基本規範與管理制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(九) 查對制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(十) 臨床用血計畫管理及用血申請分組管理制度（★）（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(十一) 轉科、轉院制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(十二) 新技術准入制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
(十三)抗菌藥物臨床應用管理制度（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
（十四）重點患者服務流程（特殊患者出入院，急診入院、危重搶救）（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
（十五）患者病情評估4.6.2.
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
（十六）手術後併發症的風險評估和預防措施4.6.7.2（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
（十七）出院指導、隨訪工作、出院小結、健康教育（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
（十八）超長住院4.5.6.5
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
（十九）住院重點疾病質控（含重點手術）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
（二十）手術記錄與術後首次病程記錄4.6.6.1（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
（二十一）專項督查
1、 患者知情同意與告知、醫患溝通、隱私保護、私密溝通場所（★）（★）
（1） 以前存在的問題及改進情況
（2） 目前存在的問題及對策
2、手術安全核查制度與手術風險評估制度（★）（★）手術部位識別標示（1）以前存在的問題及改進情況
（3） 目前存在的問題及對策
3、危急值（★）（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2） 目前存在的問題及對策
4、不良事件（★）（★）
（1）以前存在的問題及改進情況
（2） 目前存在的問題及對策
5、手術**計畫或方案（診療計畫或方案）（★）（★）（1）以前存在的問題及改進情況
（2） 目前存在的問題及對策
6、圍手術期管理（專項管理，含以下制度，均需院科兩級督導）（1）手術、有創操作分級（★）（★）（★）以前存在的問題及改進情況
目前存在的問題及對策
（2）術前討論4.6.2（★）
以前存在的問題及改進情況
目前存在的問題及對策
（3）術後管理4.6.7.1
以前存在的問題及改進情況
目前存在的問題及對策
（4）手術預防性抗菌藥物臨床應用（ⅰ類切口）（★）以前存在的問題及改進情況
目前存在的問題及對策
（5）病理學檢查4.6.6.2
以前存在的問題及改進情況
目前存在的問題及對策
（6）非計畫再次手術（★）（★）4.6.8.6以前存在的問題及改進情況
目前存在的問題及對策
（7）重大手術報告審批制度4.6.4.6
以前存在的問題及改進情況
目前存在的問題及對策
7、臨床路徑與單病種質量控制
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
8、培訓
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
（二十三）補充專案
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
二、病案質量與安全管理
1、住院病案首頁4．23．2．4
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
2、病程記錄《病歷書寫基本規範》4．23．2．5（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
3、病歷質量控制與評價4．23．4．2
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
4、ｉｃｄ-10與ｉｃｄ-9-ｃｍ-3 4．23．5．1（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
三、其它
1、費用控制
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
2、藥品管理
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
3、人員配備與培養
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
4、病人投訴及醫療糾紛
（1）以前存在的問題及改進情況
（2）目前存在的問題及對策
五、統計（醫療質量與安全指標、本月工作量、不良事件、危急值、臨床路徑、投訴等）
手術治療管理與持續改進
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手術治療管理與持續改進方案
一 實行手術醫師資格准入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。制定與每位醫師手術許可權與資格 能力相符的手術醫師資格分級授權管理制度與規範。將手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。列出本院開展的 二 手術的目錄。職能科室定期對手術醫師的能力進行評價與再授權。制定與之相...