手術治療管理與持續改進方案

（一）實行手術醫師資格准入制和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。

制定與每位醫師手術許可權與資格、能力相符的手術醫師資格分級授權管理制度與規範。將手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。列出本院開展的

二、**手術的目錄。

職能科室定期對手術醫師的能力進行評價與再授權。制定與之相適應的制度、程式並認真落實。

（二）實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規範制訂診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，並記錄在病歷中。

1、制定患者病情評估與術前討論制度。在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員及內容。

其內容應包括：患者術前病情評估的重點範圍、手術風險評估、術前準備、臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊、明確是否需要分次完成手術等。對術前討論有明確的時限要求並記錄在病歷中。

2、根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，為每位手術患者制訂手術**計畫和方案並記錄於病歷中。計畫與方案應包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等。根據手術**計畫或方案進行手術前的各項準備。

（三）患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。

1、落實患者知情同意管理的相關制度與程式，知情同意結果記錄在病歷中，醫患雙方共同簽字。手術前向患者或近親屬、授權委託人告知的內容有：①手術指徵、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的併發症及其他可供選擇的診療方法等，②,使用血與血製品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。

2、腫瘤患者的手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果如需要調整手術方式的，在手術前應向患者、近親屬、授權委託人充分說明徵理由以徵得患方同意同時簽署知情同意書。

（四）醫院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。

制定重大手術報告審批制度與流程。每位醫生必須熟知需要報告審批的手術名稱。制定急診手術管理措施，以保障急診手術的及時性與安全性。

（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導並規範外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規範。

按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南試行》的要求指導並規範外科手術部位感染的預防與控制工作，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規範。

（六）手術的全過程情況和術後注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術後診斷。

按照《病歷書寫基本規範》中手術記錄與術後首次病程記錄的時限和要求完成各項記錄。手術離體組織、腫瘤，必須做病理學檢查，以明確術後診斷。手術室制定具體措施以保障規定與程式的執行

（七）做好患者手術後**、觀察與護理工作,並記錄在相應的醫療文書中。

制定患者術後醫療、護理和其他服務計畫。有術後患者管理相關制度與流程。手術後醫囑必須由手術醫師或由手術者授權委託的醫師開具。

每位患者手術後的生命指標監測結果記錄在病歷中。 3 在術後適當時間依照患者術後病情再評估結果擬定術後**、或再手術或放化療等方案。 4 對特殊**、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

2.相關人員知曉上述制度與流程。

【c】 1.醫務人員熟悉手術後常見併發症。 2.

手術後併發症的預防措施落實到位。 3.對骨關節與脊柱等大型手術、高危手術患者有風險評估、有預防「深靜脈栓塞」、「肺栓塞」的常規與措施。

（八）科主任、**長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，有適用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規範與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，建立「非計畫再次手術」的監測、原因分析、反饋、改進和控制體系。

4.6.8.

1 由科主任、**長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組並有開展工作的記錄。【c】 1.由科主任、**長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫療質量和安全管理。

2.有適用的各項規章制度、崗位職責和相關技術規範、操作規程、診療規範。 3.

有質量與安全管理小組工作職責、工作計畫和工作記錄。 4.定期開展手術質量評價。

5.將手術併發症的預防措施與控制指標作為科室的質量與安全管理、評價的重點內容。 6.

進行質量與安全管理培訓與教育。

4.6.8.

2 醫院對手術科室有明確的質量與安全指標醫院與科室能定期評價有能夠顯示持續改進效果的記錄。【c】 1.醫院對手術科室有明確的質量與安全指標建立手術質量管理的資料庫。

1 住院重點手術總例數、死亡例數、術後非計畫重返再次手術例數。 2 手術後併發症例數。 3 手術後感染例數按「手術風險評估表」的要求分類。

4 圍術期預防性抗菌藥的使用。 5 單病種過程核心質量管理的病種。 2.

定期分析本科室手術質量與安全指標的變化趨勢衡量本科室的手術**能力與質量水平。

有「非計畫再次手術」的監測、原因分析、反饋、整改和控制體系。 ★ 【c】 1.有「非計畫再次手術」相關管理制度與流程。

2.將控制「非計畫再次手術」作為對手術科室質量評價的重要指標。 3.

把「非計畫再次手術」指標作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據。 4.對臨床手術科室醫師與**培訓。