4.6.1實行手術醫師資格准入制度和手術分級授權管理制度，有定期手術醫師資格和能力評價與再授權的機制。
4.6.1.1
有手術醫師資格分級授權管理制度與規範性檔案。
【c】1.醫院有手術醫師資格分級授權管理制度與程式。
解讀：1、《手術醫師資格分級授權管理制度與程式》
（1）手術分級授權管理落實到每一位手術醫師。
解讀：科室能執行手術分級授權管理制度，責任落實到人，明確每位醫師的手術許可權。手術通知單、麻醉記錄單、手術記錄與手術醫師資格分級授權名單須保持一致。
科室手術室應該有手術醫師許可權的名單。
（2）手術醫師的手術許可權與其資格、能力相符。
解讀：嚴謹超手術許可權手術，每年總結每位手術醫師的手術完成質量，需單製表。
（3）手術醫師知曉率100%。
解讀：需閉卷考試，了解手術醫師分級、各手術科室手術分級、許可權審批程式、資格准入等。
2.本醫院重點開展的
二、**手術有明確目錄。
解讀：二、**手術目錄（已完成）。
【b】符合"c"，並
職能部門履行監管職責，根據監管情況，對授權情況實施動態管理。
解讀：醫務處實行動態監管了解手術科室執**況、是否存在越權手術、是否存在手術醫師許可權與實際能力不相符等。
【a】符合"b"，並
手術醫師資格分級授權管理執行良好，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。
解讀：嚴格控制，不間斷抽查。
4.6.1.2
有定期手術醫師能力評價與再授權的機制
【c】1.醫院有手術醫師能力評價與再授權的制度與程式，並落實。
解讀：醫院有2年一次的《手術醫師能力評價與再授權的制度與程式》
2.手術醫師知曉率100%。
解讀：閉卷考試了解再授權的年限、資格、審批程式等。
【b】符合"c"，並
有手術醫師定期每二年一次的業務能力評價與再授權的檔案資料。
解讀：醫務處提供材料，包括業務能力評價資料、職稱**、資格准入資料等。
【a】符合"b"，並
公開手術醫師許可權，及時更新相關資訊。
解讀：內網公開手術許可權，手術醫師許可權變更及時更改。
4.6.2實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規範制定診療和手術方案，依據患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。
4.6.2.1
有患者病情評估與術前討論制度。 【c】
1、有患者病情評估制度，在術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。
解讀：1.《病情評估制度》；2.嚴格執行病情評估。
2、有術前討論制度，根據手術分級和患者病情，確定參加討論人員內容，內容包括：
（1）患者術前病情評估的重點範圍。
解讀：執行病情評估制度
（2）手術風險評估。
解讀：《手術風險評估制度與流程》
（3）術前準備。
解讀：《圍手術期制度》
（4）臨床診斷、擬施行的手術方式、手術風險與利弊。
解讀：《知情告知制度》、替代**方案。
（5）明確是否需要分次完成手術等。
解讀：分次手術一定向家屬交代清楚、手術目的、風險、醫療費用等。
3.對術前討論有明確的時限要求並記錄在病歷中。
解讀：術前24小時完成術前討論。
4.對相關崗位人員進行培訓。
解讀：醫務處有術前討論、病情評估制度的培訓資料。
【b】符合"c"，並
職能部門對制度落實情況定期檢查，並有分析、反饋和整改措施。
解讀：醫務處定期對手術科室病情評估、術前討論制度的執**況進行監督、檢查書寫是否合格、存在問題、整改措施。（院科兩級落實）。
【a】符合"b"，並
術前討論規範，記錄完整，有術前討論質量持續改進成效。
解讀：院科兩級有整改資料，且能體現質量改進。
4.6.2.2
根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術**計畫或方案.（★） 【c】
1.為每位手術患者制訂手術**計畫或方案。
解讀：術者根據臨床診斷、病情評估的結果與術前討論，為每位患者制定手術方案，體現在術前檢視病人病程記錄中。
2.手術**計畫記錄於病歷中，包括術前診斷、擬施行的手術名稱，可能出現的問題與對策等。
解讀：術前病程記錄內容需完善。
3.根據手術**計畫或方案進行手術前的各項準備。
解讀：怎麼寫的怎麼準備。
【b】符合"c"，並
職能部門履行監管職責，並有分析、反饋和整改措施。
解讀：醫務處、質控辦不定期抽查手術科室進行監管。
【a】符合"b"，並
手術方案完善，術前準備充分，有質量持續改進成效。
解讀：醫務處、質控辦檔案資料體現。
4.6.3患者手術前的知情同決包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，及其它可選擇的診療方法等。
4.6.3.1
在患者手術前履行知情同意。 【c】
1.有落實患者和知情同意管理的相關制度與程式。
解讀：《知情同意管理制度與程式》
（1）手術前談話由手術醫師進行，知情同意結果記錄於病歷之中。
解讀：《手術知情同意制度》，體現在術前病程記錄。
（2）手術前應向患者或近親屬、授權委託人充分說明手術指徵、手術風險利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的併發症及其他可供選擇的診療方法等，並簽署知情同意書。
解讀：高值耗材的使用知情同意、替代方案。
（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委託人充分說明，徵得患者方同意並簽署知情同意書。
解讀：體現在手術同意書中。如與臨床診斷不符合，術中再次與患者家屬溝通並籤同意書。
（4）手術前應向患者、近親屬、授權委託人充分說明使用血與血製品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。
解讀：體現在輸血同意書中，並簽字。交代術前不同的備血方式。
2.對術前履行知情同意有明確的時限要求，並記錄。
解讀：《手術知情同意制度》體現時限要求。
3.知情同意書應由手術醫師先簽署，然後由患者或家屬、授權委託人簽署。
解讀：體現在手術同意書中。
4、對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。
解讀：組織培訓實施考核。
【b】符合"c"，並
1.針對不同患者，採取通俗易懂得的方式，確保知情同意的效果。
解讀：體現在病例中。
2.職能部門履行監管職責，並有分析、反饋和整改措施。
解讀：醫務處實施不定期監管。
【a】符合"b"，並
1、患者及近親屬、授權委託人對知情同意內容充分理解。
解讀：體現在病例中，「我對以上內容已充分理解並做以下宣告」。
2、知情同意書簽署規範，內容完整，合格率100%。
解讀：體現在監管資料當中。
4.6.4醫院建立重大手術報告審核批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。
4.6.4.1
有重大手術報告審批制度。 【c】
1.有重大手術（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。
解讀：《重大急診手術報告審批管理的制度與流程》、分開流程。
2.有明確需要報告審批的手術目錄。
解讀：制定重大、疑難手術目錄。
3.對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。
解讀：進行相關制度與流程的教育與培訓。
4.相關人員知曉上述制度與流程。
解讀：閉卷考試。
【b】符合"c"，並
職能部門履行監管職責，必要時參加術前討論。
解讀：履行職責，選一定科室參加術前討論，並留有記錄。
【a】符合"b"，並
審批資料完整，無違規案例。
4.6.4.2
有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。 【c】
1.有急診手術管理的相關制度與流程。
解讀：《急診手術管理的相關制度與流程》
2.對相關人員進行教育與培訓。
解讀：對手術科室進行教育與培訓。
3.相關人員知曉上述制度和流程。
解讀：進行考試。
【b】符合"c"，並
1.有急診手術綠色通道的保障措施和協調機制。
解讀：《急診手術綠色通道的保障措施和協調機制》
2.職能職能部門部門履行監管職責，並有分析、反饋和整改措施。
解讀：履行監管職責。
【a】符合"b"，並
多部門協調機制有效，保障急診手術及時與安全。
解讀：《急診手術多部門協調機制》
4.6.5按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導並規範外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規範。
4.6.5.1
按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導並規範外科手術部位感染的預防與控制工作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。 【c】
1.按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導並規範外科手術部位感染的預防與控制工作。
解讀：《外科手術部位感染預防與控制措施》
2、根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，結合本院實際，制定手術預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關制度、規範。
解讀：制定《 手術預防性抗菌藥物應用管理制度》
3.對相關人員進行培訓。
解讀：對上訴兩制度實行培訓。
4.相關人員知曉並執行上述制度與規範。
解讀：實行考試及不間斷抽查手術科室執**況。
【b】符合"c"，並
1.ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥使用比例≤30%。
解讀：控制指標。
2.職能部門履行監管職責，並有分析、反饋和整改措施。
解讀：對控制指標實行監管。
【a】符合"b"，並
手術預防性抗菌藥使用符合相關規範。
解讀：嚴格執行抗生素使用原則。
4.6.6手術的全過程情況和術後注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術切除組織必須做病理學檢查，明確術後診斷。
4.6.6.1
按照《病歷書寫基本規範》完成手術記錄與術後首次病程記錄。 【c】
1.手術主刀醫師在術後24小時內完成手術記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。
解讀：體現在病歷記錄中。
2.參加手術醫師在術後即時完成術後首次病程記錄。
解讀：體現在病程記錄中。
3.相關人員知曉上述規定。
解讀：質控科實行培訓。
【b】符合"c"，並
職能部門履行監管職責，並有分析、反饋和整改措施。
解讀：質控辦實行監控並整改。
【a】符合"b"，並
手術記錄和病程記錄及時、完整、合格率100%。
解讀：體現在質控資料當中。
4.6.6.2
手術離體組織（腫瘤）必須做病理學檢查，明確術手診斷，並記錄。 【c】
1、對手術後（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程。
解讀：《手術後（腫瘤）標本的病理學檢查有明確的規定與流程》
2、手術室有具體措施保障規定與程式的執行。
解讀：手術室制定具體措施保障規定與程式
3、相關人員知曉上述制度及流程。
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4 6 試題 手術治療管理與持續改進
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