非計畫再次手術管理制度

峨眉山市中醫醫院

一、非計畫再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因導致患者需進行計畫外再次手術，包括醫源性因素，即手術或特殊診治操作造成嚴重併發症必須再次施行手術；以及非醫源性因素，即由於患者病情發展或出現嚴重術後併發症而需要再次進行手術。

二、非計畫再次手術的預防

（一）手術前管理

1、明確診斷：實施任何擇期手術前，手術醫師需診視病患，明確患者的陽性體徵和症狀，並反覆核查各項檢驗檢查報告，確定診斷無誤；

2、完善術前討論：手術前需完善術前討論，應包括手術適應症、術式選擇是否合理、手術風險評估、術前準備、術中可能發生的意外討論和處理方案、術後觀察及併發症的預防與處理；

3、醫患溝通：手術前應認真同病患及其親屬溝通，將術前討論中的主要意見告知病患或家屬。溝通時應採用口頭、書面兩種形式，並應提供除手術以外的其他臨床**方案。

醫患溝通中，應尊重患者或家屬的選擇權，嚴禁誘導患者或家屬選擇。

（二）手術中管理

1、嚴格執行《手術安全核查制度》和《手術部位標識制度》，認真查對患者身份、手術部位、術前檢驗檢查完善情況和術前溝通記錄等並簽字；

2、手術中應依照規範操作、數學，如有手術意外，應依照術前討論的方案，實施果斷、合理的處置；

3、手術中如需改變術式，必須向患者家屬或其授權人履行告知義務，並在術後認真填寫《非計畫手術情況反饋表》；

4、手術結束後，需依《手術安全核查制度》要求，認真清點手術敷料、器械等，確定無誤後，方可縫合。

（三）手術後管理

1、術後患者應嚴密觀察，如有併發症，應做到早預防、早期發現、及時妥善處理；

2、落實術後醫療護理計畫並記錄；

3、手術記錄、麻醉記錄、術後病程需書寫規範，手術記錄應在24小時內完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。

三、非計畫再次手術由科主任或科副主任組織全科討論，必要時進行全院會診，討論的內容包括病情評估、手術風險評估、手術方案、術後處置預案，記錄內容暫放在疑難病例討論本中。

四、實施非計畫再次手術的科室必須主動書面（填寫非計畫再次手術上報表）上報醫務科。擇期手術術前24小時上報醫務部，由科室主任或科副主任簽字確認；急診手術術前**報告醫務科或醫院總值班，術後24小時內以書面形式上報醫務科。

五、實施非計畫再次手術的科室應在嚴格執行《圍手術期管理制度》和《手術分級管理制度》基礎上，盡量做到非計畫再次手術由上一級職稱醫師主刀，第一次主刀醫師協助手術。

六、手術科室應及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及時或不充分而出現的糾紛。

七、醫務科對非計畫再次手術通過《非計畫再次手術上報表》進行監測，每季度進行質量點評，針對出現的問題發布醫療風險預警，提醒臨床科室，保證醫療安全。

八、對因科室、病區工作人員過錯和差錯造成「非計畫再次手術」的，責令科室限期整改；並將整改報告上交醫務部。

九、對「非計畫再次手術」未按規定上報的科室，扣除當月科室效益工資500元。並在院內通報。

十、「非計畫再次手術」指標將作為對手術醫師資格評價、再授權的重要依據，對屢次發生醫源性「非計畫再次手術」者，將醫師手術資質授權作降級處理。由科室手術資質評價小組討論，討論結果上報醫務科，最後由醫院醫療技術管理委員會討論決定予降級處理。降級處理時限6個月至1年。