進一步加強醫療服務行為管理工作情況匯報
為持續糾正醫療服務領域存在的過度醫療等損害群眾利益的突出問題，切實推行因病施治、合理檢查，有效遏制醫療過程中亂開單、濫檢查、過度**等現象，控制和減輕群眾醫藥費用負擔，根據《關於進一步加強醫療機構醫療服務行為管理工作的通知》新衛醫發〔2019〕12號檔案精神，結合醫院實際，制定了《**人民醫院進一步加強醫療服務行為管理工作實施方案》，並組織實施，現將工作開展情況匯報如下：
一、具體措施
㈠ 高度重視，加強組織領導
一是加強領導，為規範醫療服務行為管理工作提供有力保障。醫院高度重視，成立了以院長為組長，分管院長為副組長，各科室主任為成員的**人民醫院進一步加強醫療服務行為管理工作領導小組，負責組織落實好我院的醫療服務行為管理工作。
二是精心組織，對我院的醫療服務行為管理工作進行安排部署。按照自治區衛生健康委員會統一部署，我院召開專門會議，對進一步加強醫療服務行為管理工作進行全面安排部署，明確分工，落實責任，確保各項工作落實到位。
㈡ 強化內控，規範診療行為
⒈ 嚴格落實醫療核心制度。
一是進一步強化「以患者為中心」的理念，以醫療質量為核心，認真落實18項醫療核心制度。定期對醫務人員進行醫療核心制度的培訓、教育和考核，確保醫療質量安全核心制度得到有效強化落實。
二是完善醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量管理小組兩級體系的建設，充分發揮兩級質量體系的監督作用，加強對醫療、護理、藥事、院感等的質控工作。
三是定期組織檢查，嚴格執行醫療質量監測、評估和通報制度，狠抓醫療服務過程中重點環節、重點區域、重點人員、重點時段的管理，如危急重患者、圍手術期患者、有創診療操作、手術室、**室、產房、急診、婦產科、口腔科、門診量集中的10:30-12:00時段等的管理。
四是規範大型醫用裝置管理使用、抗菌藥物合理應用管理、臨床路徑管理和單病種質量控制，制定了高值耗材、藥品的點評制度、限制類醫療技術備案制度、抗菌藥物分級管理制度等，從思想上、行動上把牢醫療安全關。
⒉ 規範醫療服務行為。
一是完善處方、醫囑和檢查檢驗單動態監測、分析點評、公示通報、約談整改四項制度，並組織實施。
二是針對「兩大兩多」（大處方、大檢查、自費藥品耗材多、昂貴藥品耗材多）等過度醫療行為問題，充分運用資訊化手段，建立藥品處方、高值耗材點評和結果公示制度，按要求組織對處方、醫囑和檢查檢驗單進行點評，重點點評抗菌藥物、抗腫瘤藥物、原研藥品、昂貴藥品和耗材等臨床應用管理指標，實施動態監測及超常預警制度。
三是加強合理用藥知識培訓與教育，促進臨床合理用藥。醫院定期對醫務人員進行合理用藥知識培訓、考核，並將考核結果納入醫院績效考核。
四是按照國家大型醫用裝置管理及醫療技術應用管理的有關規定，規範大型醫用裝置人員、技術准入。我院成立大型醫用裝置管理專家組，結合我院實際，對大型醫療裝置使用適應症制定相關標準，明確各種大型醫用裝置檢查的針對性，提高大型醫用裝置檢查陽性率、準確性，從制度上杜絕濫檢查。
五是根據患者病情實際需要開具檢驗檢查專案，凡是通過費用較低的檢驗檢查能夠明確診斷的，不得誘導患者再行其他同類檢查專案；非疾病診治需要，不得重複實施檢驗檢查。
六是建立相關檢查專案審批程式，檢查申請須由主管醫生提出，科室主任簽字，分管院領導審批同意後方可執行。
七是加強基礎業務再教育，規範合理使用各項輔助檢查，科學管理，避免不必要重複檢查、避免過度檢查。
八是提高特殊檢查（彩超、dr、ct）陽性率（目標值＞65%）。
九是在統一質量標準前提下，實行同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認。
㈢ 做好公開，強化督導檢查。
牢固樹立「以人民健康為中心」的服務理念，堅決落實「誰主管、誰負責」的原則，對不規範醫療服務的行為進行嚴格管理，並列入醫院綜合評價考核內容。
一是按照《關於進一步做好新時期院務公開工作的通知》（新衛醫發〔2018〕54號）要求，落實有關措施，及時公示有關醫療資訊，設立有獎舉報信箱或**，充分調動社會監督力量，促進醫療機構業務水平發展。
二是加強廉政文化建設和醫德醫風教育，樹立誠信行醫理念，堅持依法執業、依法收費，對「術中加價」、收受回扣、開單提成等違背職業道德、違反法律法規、損害群眾利益的行為，實行醫德醫風的「一票否決」制，並在職稱晉公升、績效獎金、外出培訓等制度安排中予以充分體現。
三是全力配合醫保等部門開展打擊欺詐騙取醫療保障**專項行動，加大日常督促監督力度，重點查處醫務人員誘導、騙取參保人員住院或惡意掛床住院，留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡，虛記、多記藥品、診療專案、醫用耗材、醫療服務設施費用，串換藥品、器械、診療專案、故意忽略人證不符、虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據、協助參保人員變現、不合理診療等違法違規等行為。
四是對照糾正醫藥購銷領域和醫療衛生服務中不正之風工作要點的基本要求，嚴格檢查醫療行風建設 「九不准」規定的落實情況。重點整治收受紅包、收取回扣、推薦患者購買院外藥品或醫用耗材謀取不正當利益、指定患者到藥店購藥等嚴重損害行業信譽的不法行為。
二、存在的問題
㈠ 落實醫療核心制度方面：
⒈ 院、科兩級醫療質量體系未充分發揮作用，有個別科室醫療質量管理小組未持續性的開展工作；
⒉ 無執業資質的醫生開醫囑或處方時帶教及上級醫師未及時給予簽字審核；
⒊ 抗菌藥物分級管理制度未完全落實。
㈡ 規範醫療服務行為方面：
⒈ 處方、醫囑和檢查檢驗單動態監測、分析點評、公示通報、約談整改四項制度未完全落實；
⒉ 未制定大型醫療裝置使用適應症制定，大型醫用裝置（ct）檢查陽性率較低（門急診及住院病人綜合陽性率49%）；
⒊ 存在不對症開具檢驗檢查專案情況；
⒋ 無相關檢查專案審批程式。
三、整改措施
㈠ 落實醫療核心制度方面
⒈ 完善醫院醫療質量管理委員會、科室醫療質量管理小組兩級體系的建設，充分發揮兩級質量體系的監督作用；
⒉ 加強督導檢查，對無資質醫生執業做好帶教，上級醫師及時做好處方及醫囑加簽工作；
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