九龍坡區第一中醫院
一 、定義：
壓瘡是指區域性組織長時間受壓、血液迴圈障礙引起區域性持續缺血、缺氧、營養不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向於將壓瘡改稱為「壓力性潰瘍或壓力性傷口」。
二、好發部位：
壓瘡多發生於受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，並與臥位有密切的關係。
仰臥位時：好發於枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發於骶尾部。
側臥位時：好發於耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關節的內外側及內外踝處。
俯臥位時：好發於面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性***、髂前上棘、膝部和足趾等處。
坐位時：好發於坐骨結節、肩胛骨、足跟等處。
三：高危患者：.高危患者（重危、長期臥床、活動不自如、老年、肥胖、水腫、大小便失禁等）有預報和防範措施，評估分值達到高危值，填寫「預報表」並跟蹤監護。
四、診斷：
1．瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為ⅰ期壓瘡。受壓部位出現暫時性血液迴圈障礙，區域性**表現為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min後，**顏色不能恢復正常。
2．炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱ⅱ期壓瘡。如紅腫部位繼續受壓，血液迴圈得不到改善，靜脈回流受阻，區域性靜脈淤血，表現為區域性紅腫向外浸潤、擴大、變硬；**顏色轉紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。
3.潰瘍期：潰瘍期又稱ⅲ期壓瘡。根據組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。
淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創面，有黃色滲出液流出；感染後表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。
壞死潰瘍期：壞死組織發黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍及深部組織擴充套件，侵入真皮下層和肌肉層，可深達骨骼；嚴重者可引起膿毒血症或敗血症，危及患者生命。
五、**原則：區域性**為主，輔以全身**。
1．全身**：積極**原發病，增加營養和全身抗感染**等。
2．區域性**：
區域性**和護理，加強防範措施，促進癒合，減輕患者痛苦
淤血紅潤期：去除**，使壓瘡不能繼續發生
防止區域性繼續受壓，使用氣墊床，增加翻身次數
保持**及床單位的清潔乾燥平整
區域性**用透明貼或減壓貼保護
增加營養攝入，給與高蛋白、易消化的食物
炎性浸潤期：保護**，無感染發生
用水膠體（透明貼、壓瘡貼）敷料覆蓋
未破小水泡應減少磨檫和區域性繼續受壓，以防破裂感染
大水泡者應在無菌操作下抽出液體，再用無菌敷料包紮
翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作
根據情況選擇紅（紫）外線照射**促進上皮組織修復
淺度潰瘍期：區域性瘡面清潔（瘡面覆蓋保濕敷料，促其癒合），創面噴灑貝復劑，每日換藥
壞死潰瘍期：瘡面清潔，無壞死組織，區域性引流通暢
感染瘡面處理方法正確，1-2天更換敷料1次，區域性敷料清潔
每週1次做分泌物細菌培養及藥物敏感試驗
區域性吸氧法使用方法正確（用塑膠袋罩住瘡面並固定四周，通過小孔向袋內吹氧，氧流量5-6l/min，每日2次，每次15min
大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織
（1）瘀血紅潤期：去除危險因素，避免壓瘡加重。可採用濕熱敷、區域性按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的**損害。
對瘀血時間過長難以恢復的患者可以應用凡士林油紗布保護創面。水膠體敷料可作為**保護創面，但必須在**充分清潔前提下使用，因為容易造成過於潮濕的環境，導致新的**損害。
（2）炎性浸潤期：保護**，預防感染，防止感染是本期的關鍵**。
a.減少摩擦，防止水泡破裂，促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體後，消毒區域性**，再用無菌敷料包紮。
b.創面無感染時，可以單純應用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。
c.創面有感染時，可應用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創面。應用磺胺嘧啶銀時創面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。
（3）淺度潰瘍期：清潔創面，促進癒合。
a.用生理鹽水棉球清潔創面後使用凡士林紗布、金黴素軟膏、鞣酸軟膏等促進創面癒合、預防感染。
b.在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應用水膠體敷料，但須加強觀察創面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應立即停用，防止滲出過多引起的創面加深或感染擴散。
c.創面有感染時,在生理鹽水棉球清潔後，應用區域性抗菌藥物進行**，並使用磺胺嘧啶銀霜外用。創面應用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創面作用的結果，是正常反應。
（4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進肉芽組織生長。可用生理鹽水或1：
2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等**。對於潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液沖洗，再進行換藥處理。感染的創面應採集分泌物作細菌及藥物敏感試驗，根據結果選用藥物。
一些中藥製劑（長皮膏）也可應用於壓瘡的**。對大面積深達骨骼的壓瘡，應配合醫生清除壞死組織，植皮修補缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創面或感染擴散。
六、護理規範
（一）壓瘡的預防
1、**清潔衛生、完整性好、無異味、無瘙癢。
2、防範措施落實到位
①床單位清潔乾燥平整
②高危患者建立床頭翻身卡，每2h翻身一次，有記錄，記錄體位與實際情況相符；翻身、變換體位時避免拖、拉、推等動作
③患者處於各種臥位時應採用軟枕或其他設施墊於骨突處
④根據病情給與患者使用氣墊床
⑤平臥需抬高床頭時，一般不高於30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，並在髖窩下墊軟枕
⑥長期臥床患者每日進行主動或被動全範圍關節活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處於功能位
（二）壓瘡監控：實施二級監控，有壓瘡診療常規
①實施護理部---**長的二級監控，有監控記錄
②病區24h內「褥瘡預報表」上報護理部
③每班**在落實預防措施後在護理病程記錄中應有描述
④**長每週有監控記錄，並指導和督促預防措施的落實，跟蹤並記錄.高危患者有預報和防範措施，評估分值達到高危值，填寫「預報表」並跟蹤監護。
⑤每月的**長手冊上對預防、發生、**壓瘡的情況有登記分析
⑥護理部每月下科室檢查，對疑難問題應組織護理專家會診，並有記錄
⑦難免壓瘡必須有預報單，經護理部評估確認，護理措施到位，有監控和記錄
5.健康教育：患者及家屬了解壓瘡發生、發展預防知識和護理措施
①告知患者及家屬壓瘡發生、發展的預防知識和護理措施
②指導患者自我護理，採取有效的預防措施（經常改變體位、定時翻身、經常自行檢查**狀況及保持身體和床褥的清潔衛生等）
③指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食
1、營養指導：良好的營養是創面癒合的重要條件，應給予平衡飲食，增加蛋白質、維生素和微量元素的攝入。對於營養不良以及長期臥床或病重者，應給予充足的營養，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養師的指導下給予鼻飼，或採用支援**。
2、保持正確的體位：增加翻身次數，避免區域性過度受壓。因疾病所採取的被迫體位，應每半小時至2小時改變體位一次，減輕**受壓時間。
3、避免區域性**刺激：內衣柔軟、透氣，保持清潔乾燥；床單整潔平整、無皺摺、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應及時擦洗乾淨、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、乾燥，及時更換。
4、規範操作：使用便器時，應選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷**；翻身時，動作輕柔，避免擦傷**。正確實施按摩；患者處於各種臥位時應採用軟枕、水墊或其他設施墊於骨突處；平臥需抬高床頭時，一般不高於30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，並在髖窩下墊軟枕；長期臥床患者每日進行主動或被動全範圍關節活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處於功能位；根據病情給與患者使用氣墊床。
5、遵醫囑實施抗感染**，預防敗血症。
6、加強心理護理疏導，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。
7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進展規律、臨床表現以及**、護理的要點，使之能重視和參與壓瘡早期的各項護理，積極配合**。
壓瘡診療及護理規範
壓瘡好發部位 骶尾部 髖骨 左 右耳廓 肋骨 股骨粗隆 膝關節的內外側 內外踝處 面頰 肩峰 肘 髂嵴 足跟 坐骨結節 肩胛骨 壓瘡症狀 1 壓瘡期 區域性有紅 腫 痛 麻木 2 壓瘡期 區域性 紫紅色，皮下有硬結，有水泡易破損。3 壓瘡期 淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛。4 壓瘡期 感染...
壓瘡診療與護理規範
2 壓瘡的好發部位 骶尾骨 髖骨 髂嵴 足跟 坐骨結節 左右耳廓 內外踝處 肋骨 股骨粗隆 膝關節內外側 面頰 肩峰 肘 肩胛骨等處。3 壓瘡的臨床表現 1 可疑深部組織損傷 皮下軟組織受到壓力或剪下力的損害，區域性 完整但可出現顏色改變，如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區...
壓瘡診療與護理規範
1 壓瘡定義 是身體區域性組織長期受壓，血液迴圈障礙，區域性組織持續缺血 缺氧，營養缺乏，致使 失去正常功能而引起的組織破損和壞死。2 壓瘡的好發部位 骶尾骨 髖骨 髖嵴 足跟 坐骨結節 左右耳廓 內外踝處 肋骨 股骨 粗隆 膝關節內外側 面頰 肩峰 肘 肩胛等處。3 壓瘡的臨床表現 1 壓瘡 期 ...