壓瘡診療與護理規範

2、壓瘡的好發部位:

骶尾骨、髖骨、髂嵴、足跟、坐骨結節、左右耳廓、內外踝處、肋骨、股骨粗隆、膝關節內外側、、面頰、肩峰、肘、肩胛骨等處。

3 、壓瘡的臨床表現：

（1）可疑深部組織損傷：皮下軟組織受到壓力或剪下力的損害，區域性**完整但可出現顏色改變，如紫色或褐紅色，或導致充血的水皰，與周圍組織比較，這些受損區域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有黏糊狀的滲出、潮濕、發熱或冰冷。

（2）壓瘡i期：在骨隆突處**出現壓之不褪色的侷限紅斑，但**完整，深色**可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的**不同。區域性有紅、腫、痛、麻木感；

（3）壓瘡期：區域性**紫紅色，皮下有硬結、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。

（4）壓瘡期：全層傷口失去全層**組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛；

（5）壓瘡期：全層傷口，失去全層**組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，區域性可出現壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨麵，壞死組織發黑，有臭味，可致敗血症。

（6）不可分期壓瘡：全層傷口，失去全層**組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。

4、壓瘡的處理：

對處於危險的患者採取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力，防止再次受壓、評估營養狀態、糾正**不良狀態、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持**的完整性。

一期壓瘡：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續發展，除去致病原因，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排洩物的刺激，改善區域性血液迴圈，加強營養的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交**。

二期壓瘡：保護**，避免感染。除繼續加強上述措施外，有水泡時，未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，然後塗以潰瘍粉，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

三期壓瘡：要盡量保持區域性清潔、乾燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創，並結合外科清創，創面新鮮後處理同二期壓瘡。

四期壓瘡：應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進癒合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。

感染創面可酌情用銀離子敷料抗感染。

可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進行清創，然後根據各期特點採取相應**措施，同時採取減壓措施，防止再次受壓。

5 健康教育：

向患者及家屬強調壓瘡預防的重要性，介紹預防壓瘡預防、發生、發展及**護理的一般知識，強調經常改變體位、檢查**、保持**清潔、加強營養和活動的重要性，使患者及其家屬能積極配合護理。