中華神經外科疾病研究雜誌
論著１２９例顱內大型和巨大型動脈瘤的顯微手術**
林軍』魏學忠梁國標ｈ 寇雲馮思哲梁勇許在華李志清範滌高
旭』（瀋陽軍區總醫院神外科遼寧瀋陽１１００１６；瀋陽軍區司令部門診部，遼寧瀋陽１１００１３）
，摘要目的**顱內大型和巨大型動脈瘤的臨床特點以及術中處理技巧，提高手術療效。方
法總結分析我院１２９例顱內大型及巨大型動脈瘤的手術經驗。其巾瘤頸部夾閉１１０例，夾閉＋包
裹９例，瘤體電凝後包裹３例，載瘤動脈夾閉２例，動脈瘤切除２例，巨大動脈瘤切除後同時行吻合２例，動脈瘤曠置＋顱外一顱內高流量架橋術１例。手術採用近側載瘤動脈暫１３寸性阻斷、動脈瘤內減壓、動脈暈等技術，其中１０例患者術中應用神經內鏡輔助央閉動脈瘤和流帚儀儉測載瘤動脈血流情況。結果
術後根據改良ｒａｎｋｉｎ評分，恢復良好１１６例（８９．９％），功能障礙９
例（７．０％），死亡４例（３．１％）結論通過術前完善的影像學判斷及詳細的手術計畫，熟悉動脈瘤
區域的解剖關係，進行有效的腦保護，使用多手段處卵動脈瘤的技術，可明提高顱內大型和巨大型動脈瘤手術**效果；術中麻神經內鏡輔助夾閉動脈瘤和血流量儀檢測載瘤動脈血流技術有助於
減少術後併發症的發生。
關鍵詞顱內動脈瘤；顯微外科手術；手術技巧
ａ中國圖書資料分類號ｒ７４３文獻標識碼
，ｚｈｉｑｉｎｇ ．一
ａｎｅｍ５，．
，作者簡介：林下，辛活氏師，**
本文總結分析了我院２０００年１月至２００７年１
月收治的１２９例（【同期動脈瘤手術**的１４．５％）手術病例，對於大型及巨大型動脈瘤的臨床特點、於術方案制定以及術中處理技巧等進行了研究和總結，
通訊作者：梁標，副＿豐仟師，**
中華神經外科疾癇研究雜誌
死１例，基底動脈幹動脈瘤術後嚴鶯呼吸道感染１例。隨訪７５例（５８．１％），隨訪時問７～５３個月，平均隨訪３６個月；本組病例隨訪結果根據ｇｏｓ標準分為
好（４～５分）、差（２～３分）及死亡（１分）三種，其中好７２例，差３例，無死亡病例，再出血２例（１．６％），包括１例術後動脈瘤**，１例其它部位再發動脈瘤；ｌ２例患者術後複查ｄｓａ未發現異常。討論
１．臨ｊ末特點：顱內大型（直徑及巨大型（血徑人於動脈瘤臨床上常表現為出
、佔何效世或腦缺血症狀，其手術目的住於解除動脈瘤對圳重要結構的壓迫、防【卜再出血並保持足夠
的腦供 。山於瘤體較大使之難於暴囂和控制，常使止常的血管分支發牛移位、載瘤動脈變形，瘤１人ｊ常發牛粥樣硬化斑塊、硬ｍ栓及部分鈣化，這些特點是造成手術困難的主要原ｌ大ｊ。手術夾閉動脈瘤，切除動脈
瘤體解除ｌ０位效幢，幣建血管是理想的**手段 。
２．術前影像學研究：通過３ｄ—ｄｓａ—ｊ－解動脈瘤的大小、形狀、指向、位置、瘤頸寬窄及其與劇圍血管
的火系，無子瘤及其部位、指向，載瘤動脈受累程度、能重建等；對於頸內動脈系統床突旁動脈瘤，術前頭部ｃ．ｒａ和ｍｒｉ檢台，ｕ』明確動脈瘤與顱底結構、視神經及其周罔結構的關係，有兒粥樣硬化斑塊和血栓，叫『進行ｍａｔａｓ試驗了解全腦血管的側支迴圈及
代償情況，增加腦組織耐受缺血的能 ；利用以任意旋轉的特點，模擬手術人路？存這一環節『ｌｉ我們注意劍了乙個被多數醫師忽略的細節一動脈瘤的子瘤題：通過劉『本組病例影像學和術中證實的資料進行粗略統計，破裂動脈瘤『ｌｉｊ一以上都長有至少１個了瘤，而子瘤往往被多數學者認為是動脈瘤破裂出血的部位早存１９６６年就報
道破裂動脈瘤中５７％囀有子瘤，即薄甓小泡和多房結構；２８９個死於動脈瘤破裂的吶標本中，他發現８６％的動脈瘤破ｕ在瘤頂部，１１．８％在體部，１．８％ 頸部由於破裂很少發生頸部，敞於術時分離動脈瘤的原則是首先從頸部接近動脈瘤，盡吖能
不玄觸動容易破裂的瘤頂或體部，以減少於術中破裂的危險：…此，作者認為術前仔細、廣解破裂動脈瘤有
尢子瘤及其部化應該作為常規，這是避免術巾動脈瘤
再次破裂的個重要環節，當然這也應陔適用於普通的動脈 ｊ
３．１丁．術技巧／文體會
循 ：動脈瘤的處卵：住處理瘤頸較寬大的前循
環動脈瘤時，先行載瘤動脈阻斷，弱電流電凝縮小瘤頸，以利於夾閉。如瘤頸過大且位於分又部，則先孤
立動脈瘤，再處理瘤頸。①處理床突旁動脈瘤時，女ｉ１動脈瘤壓迫視神經，廊首先切開視神經管的鐮狀韌帶；磨除前床突時，應垂直前床突切開硬膜，從硬膜內、外同時觀察前床突，若儀在硬膜外磨除前『末突，如動脈瘤破裂會導致災難性的後果；對於瘤頸位置接近
硬膜環的ｊ末突旁動脈瘤，必須廣泛切除前床突、太除視神經管』二壁、游離眼動脈、開啟床突下竇露眯突下段頸內動脈和切開硬膜環；床突下安出血可通過抬
高患者頭部或明膠海綿或止血紗布填塞壓迫得以控制。寬頸動脈瘤山於瘤腔內壓力高，瘤頸寬，壁厚，單
一的長臂瘤夾不町能完全夾閉瘤頸，且瘤夾易被瘤囊
推擠，造成頸內動脈扭曲或閉寒，不同組合的多瘤夾技術町以防止將頸內動脈拉直 ，順應其自身的自然彎曲，從而獲得足夠的力完全災『才】瘤頸；如發現頸內動脈扭曲，可重新放置動脈癇夾，更換埡齒的瘤
夾或改變瘤夾組合 。②大吶巾動脈足顱『人ｊ複雜和巨大型動脈瘤的好發部位，採適合的血管暈建技術可有效處理動脈瘤。臨時阻斷ｉｆｎ＿供時，常的腑保護措施是公升高血壓和應用甘露醇及巴比妥類約物，夾過必須確保血管的主幹或分支沒有堵塞，從ｍ『『管例壁發出的所有穿支動脈沒有被痛夾葉片夾住。
有叫ｌ｛艮難判斷動脈瘤夾閉後二級分支中是臺仍有足夠的血流，尤具是在低血壓的情況下，住此 『而小的可彎折頸部的於柄式探頭，是乙個很有用的工具，術中叮即時定評估血管橋或血管的質量及血流 。×ｌｆ不規則梭形動脈瘤可ｈｊ環套式動脈瘤央或適ｊ度
的動脈瘤夾行載瘤動脈匝繾
木組１例大吶【｝ｊ動脈
巨大梭形動脈瘤，通過此措施ｊ、刊ｈ６枚動脈瘤滅使載瘤動脈成彤，術中、術檢測載瘤動脈通暢。如動脈瘤硬化或有血形成，ｕｊ－尤暫時阻斷載瘤動脈血
流，再切瘤體，迅速分塊切除瘤ｌｊ、ｊ機化血柃，待瘤體塌陷後，設法確認分離瘤頸，切除瘤體，縫合ｍ箭
．本組１例臣大腑ｒｔｌ動脈瘤即採用此辦法，術 ｉ，
及術後造影證實後交通動脈及大吶動脈遠端血運
通暢。③前交通動脈足盧貞內動脈瘤最常發，｝ｉ的域，大約３５％的顱內動脈源丁此處，動脈瘤嵌於陌側額葉『１１１ｊ，與下丘腦祠ｉ視交義關係密切，兒常被載瘤
動脈包繞阻擋，是前迴圈動脈瘤於術中最難處珊的 。前交通動脈動脈的於術人路，ｆ｛人度【二
依靠動脈的解剖＿／曼變異，控制ａ 和ａ 段足父鍵；ａ 幣ｌｌａ，段臨時斷後應公升高ｍ應ｊ商保護剎，顯微分離瘤睫的前方，以避免擬ｆ，ｊ
的下肺穿通
支；除臨時夾後，可心川ｍ流 ｌ／義愉測ａ 和ａ 段址
中華神經外科疾病研究雜誌
通暢。內動脈床突上段及後迴圈動脈瘤手術風險最大。
４．神經內鏡和血流量儀的應用：本組１０例夾閉動脈瘤前後，應用神經內鏡和血流量儀分別觀察動脈瘤背側及載瘤動脈分支、穿通支情況，測量動脈瘤囊以及載瘤動
脈的血流速度（或流量），避免了動脈瘤夾位置不當和載瘤動脈血流堵塞的情況。術後經造影證實動脈
多發性動脈瘤的處理：我們原！ｊ！ｊｌ上一期先處理破裂動脈瘤，然後擇期處理未破裂動脈瘤。如一次開顱就能較好顯露所有動脈瘤，則一期手術 ；有時無法
判斷責任病灶，一期處理雙側病變於術創傷較大，加重因蛛網膜下腔出血而損傷的腦組￣／－，１３＾＇３牽拉損傷，易
造成術後遲發神經功能障礙 。本組４例多發動脈
瘤中２例在同側，其『１］１例共長有６個動脈瘸，採取瘤全部夾閉完全，未發生載瘸動脈狹窄，無併發症發
擴大翼點入路全部夾閉；另有２例因多發動脈瘤位於
對側，採取二期手術。
術中腦保護：由於術中阻斷載瘤動脈的時問有時可能會超過腦組織耐受缺血的時限，所以採取腦保護措施是必要的。目前認為最有效的脯保護措施是區域性深低溫下心臟停跳的方法。
ｌａｗｔｏｎ等在２６２例顱
內巨大動脈瘤患者手術中，低溫迴圈終止手術６０例，
收到了較好的效果 ，但由於其複雜且併發症較多，目前尚未得到廣泛使用：本組對需要較長時間阻斷載瘤動脈者，給予ｉ』１露醇、地塞公尺松和加深麻醉深度等措施，阻斷最常時間累計為４ ｒａｉｎ，術後均末發生腦
缺梗死現象。
手術時飢：對於大犁動脈瘤的手術時機選擇（不
包括未破裂動脈瘤），我們體會與普通破裂動脈瘤的
手術時機無明顯差別過去認為，早期手術的併發症
要比再出血危害更嚴重，但隨著顯微神經外科技術的
發展，此觀點已發生很大變化。早期手術清除血腫、夾閉動脈瘤可達到以下目的：①可防止動脈瘤再次破裂出血；②可減少遲發性血管痙攣，如出現遲發性腦
缺血，早期手術後可以採用擴容和提高ⅱｉｌ壓更有效和安傘地**，並且減少住院時間；③緩解腦水腫，降低顱內壓，預防梗阻性腑積水所致急性高顱壓。而晚期手術並不能降低術中動脈瘤破裂概率 。晚期手術的優點是術中腦組織腫脹減輕，易於分離；但最大的危險則是在等待手術期問，動脈瘤的再次破裂出ｌ『ⅱ，
而再次出血的死亡率可達２／３以上。
手術療效：於術療效與病情分級、動脈瘸部位及
術者技巧有密切關係等報道，對
２５例ｖ級動脈瘤患者採取最積極手術**後，ｌ３例
（５２％）死亡。病情嚴重者，無論早期或延期，動脈瘤
破裂後均可能立即發生不可逆性腦損傷，引起致死性
腦迴圈停止，預後極差。結合早先的研究我們認為：隨著病情分級的公升高，手術病死率增加。動脈痛的手術效果還與部位有關，無論早期或延期，均以頸
生 、儘管這兩項技術操作有些繁瑣、費時，但通過熟
練掌握，它們町以成為神經外科醫師有用的「第三隻
眼」 、
參考文獻
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期艟微手術**顱內動脈瘤破裂
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（牧稿日期修舊｝ｉ：２０１０一】２—２５）
56例顱內腫瘤手術的護理體會
我科自1994年6月至1999年12月共收治56例顱內腫瘤患者，現將護理體會總結如下。1 臨床資料 本組共56例，男34例，女22例，年齡8 71歲，平均年齡39.2歲。神經膠質瘤25例，腦膜瘤19例，血管網狀細胞瘤4例，髓母細胞瘤3例，腦轉移瘤4例，神經鞘瘤1例，本組病例均施行手術 結果，住院期間...
13例顱內動脈瘤血管栓塞的護理
1 臨床資料 sah後1個月內再出血危險性最大，2週內再發生率佔54 80 近期再發病的死亡率為41 46 明顯高於sah的病死率 25 本組10例再出血中因發生腦疝而死亡2例。遲發性腦血管痙攣多發生在sah後4 15天，7 10天為高峰期。本組13例腦血管痙攣中右側偏癱伴失語3例，左側偏癱 2例，...
顱內高壓急救程式
顱內高壓 臨床表現 頭痛 嘔吐 意識障礙 抽搐 瞳孔變化 先縮小後散大 血壓增高，心率下降，視乳頭水腫，gsc分值降低 原因急救措施護理與監護 顱腦外傷，腫瘤，顱內感染，腦血管意外 高血壓 顱內血管畸形 各種原因所致的中毒性腦病 顱內壓上限為20mmhg，當icp高達20 25mmhg，應予降壓處理...