對病案質量監控電子病案建設

**對病案的質量監控及電子病案的建設

【摘要】目的：實現電子病案網路化服務，實現病案國內外的資訊交流和資訊共享。方法：

通過對病案進行質量監控、病案形成過程科學管理，制定電子病案的管理手段。結果：通過應用網路技術最大限度和最高頻率地利用病案，使病案發揮最大價值。

結論：建立科學、標準、規範化的電子病案系統是必然的。

【關健詞】電子病案；質量監控；電子病案建設

【中圖分類號】r197 【文獻標識碼】a 【文章編號】1004-7484（2012）12-0587-01

病案管理是醫院資訊管理中重要組成部分，加強對病案質量監控，加強對醫院資訊系統的建設，建立科學、標準、規範化的電子病案系統，實現病案網路化服務，實現病案國內外的資訊交流和資訊共享，才能為患者、為社會提供更優質的服務，。

1 加強病案質量監控提高病案管理質量

1.1糾正病案認識的誤區個別醫護人員對病案質量的重要性認識不夠，錯誤地認為治好病，開好刀是自己的本職工作，也能體現醫師價值，而對病歷書寫採取無所謂的態度，在工作中，存在急於書寫和事後補寫，進修生、實習生寫的病歷不及時審查和修改，盲目的簽字。一般在外科、急診科的病案上更是如此。

事後補寫容易在書寫時有誤或存在空項、漏項等，不能如實地反應病情及醫療處理是違規行為。入院記錄應當於患者入院後24小時內完成，首次病程記錄應在患者入院8小時內完成，搶救記錄必須在搶救結束後6小時內補記等[1]。在手術及麻醉前，應當告知患者或家屬診治手段，並取得患者或家屬在知情同意書上簽字。

手術和麻醉記錄要詳細，包括手術經過，麻醉方法和深度，術中輸血和輸液及其他藥物使用情況。手術中人工材料的植入必須填寫植入醫療材料使用登記表，產品名稱、規格（型號）、生產批號、生產單位，並貼附於病歷中。輸血需行輸血前免疫學方面的檢查如：

B肝、C肝、愛滋病等。臨床常規操作如胸、腹穿刺、骨穿、心包穿刺以及特殊診斷**時必須徵得患者的同意，並取得其家屬或者關係人同意並簽字。長期以來認為只要在病人的**上不出問題，病案的書寫好壞沒有太大的關係，但是誰能保證一定不出問題呢？

只有提高醫護人員對病案質量的認識，增強責任心，按規範流程進行操作和書寫病歷，由於這項工作的認真履行，大大地提高我院的病案質量，保護醫患雙方的利益。