病歷質量、病案管理工作制度與崗位職責
第1章：病歷書寫規範
一、病歷書寫必須遵守客觀、真實、準確、及時、完整和規範的原則。內容應符合衛生部《病歷書寫基本規範》、《中醫病歷書寫基本規範》、浙江省衛生廳《安徽省病歷書寫規範》和《安徽省住院病歷質量評分標準》的相關規定。
二、病歷書寫統一應用藍黑或碳素墨水，需複寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的原子筆。
三、各項記錄時間統一使用公曆，按照「年、月、日、時、分」順序記錄，時刻統一採用24小時制式。非專業名詞的數量詞一律應用阿拉拍數字書寫。
四、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的症狀、體徵、疾病名稱等可以使用外文。
五、書寫藥名使用中文通用名，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。
六、度量衡單位一律採用中華人民共和國法定計量單位。
七、疾病診斷名稱、編碼依照「國際疾病分類」（icd-10）書寫，手術操作名稱依照icd-9-cm-3書寫。疾病名稱應主次分清、順序排列，不可書寫不恰當的簡稱。
八、住院病歷書寫規定
1、病案首頁填寫按照《池州市人民醫院病案首頁填寫說明》書寫。
2、病案醫囑單按照醫囑制度相關規定進行填寫。
3、住院病歷必須記錄為患者制定的具體和可行的診療計畫（包括）
首次病程記錄需由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成；入院錄由經治醫師在24小時內書寫，主治醫師首次查房記錄於患者入院48小時內完成。轉出記錄在轉科前完成（緊急情況可允許轉入後6小時內完成），轉入記錄由轉入科室醫師於患者轉入後24小時內完成；搶救記錄在搶救結束後6小時內完成。出院記錄在患者出院醫囑開立後24小時內完成；死亡記錄於患者死亡後24小時內完成。
日常病程記錄：對病情危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；一級護理患者每天記錄病程一次；對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄；專項的知情告知書（72小時知情談話、輸血談話、有創操作談話等）、有創記錄、手術記錄、術前小結和階段小結不能代替日常病程記錄。
知情談話目錄（注意簽字人的合法性）：入院72小時談話、病情重大變化、手術前中後談話、麻醉談話、冰凍切片談話、重要藥物（激素、化療、抗凝溶栓、抗病毒藥物、抗結核或其他）、自動出院等；貴重藥物和材料（200元以上材料）、自費藥物和材料、新技術新專案 、輸血和血製品（包括白蛋白和丙球）、臨床路徑；
有創目錄：
（1）三腔二囊胃管
（2）喉內鏡
（3）鼻內鏡檢查
(4)結腸鏡檢查
(5)胃鏡
（6）支氣管鏡檢查術
（7）膀胱鏡尿道鏡檢查
（8）內鏡下**技術
（9）風險較大的導尿
（10）體外碎石
（11）鼻竇穿刺
（12）腹腔穿刺術
（13）肺穿刺
（14）深靜脈穿刺置管術
（15）胸腔穿刺術
（16）腰椎穿刺術
（17）肝穿刺術
（18）骨髓穿刺術
（19）膀胱穿刺
（20）膀胱穿刺造瘻術
（21）腎穿刺
（22）大推拿
（23）經皮肝臟腫瘤射頻消融
（24)口腔科：拔牙、正畸、修復、牙體填充
(25)體表膿腫切開引流術
(26)小清創手術
(27)氣管插管
(28)氣管切開術
刮宮術後穹窿穿刺術
其他可能對患者有較大風險的創傷性措施。
4、主管醫師為住院患者制定具體可行的診療計畫，根據病情及檢查結果調整診療計畫，內容記錄在住院病歷中，診療計畫包括適宜的臨床檢查、正確的臨床診斷、規範的藥物使用，重點包括抗菌藥物、腸道外營養、激素類藥物、血液製劑、公升壓藥物和腫瘤化療藥物等特殊藥物的使用。
5、門急診檢查的各種檢查報告單歸入門急診病歷，門急診檢查報告結果必須記錄入入院錄的輔助檢查中。住院期間的各種檢查報告單歸入住院病歷，按照時間順序貼上，報告單小於a4規格的呈疊瓦狀整齊貼上。
6、電子住院病歷書寫應符合衛生部《電子病歷基本規範》和池州市人民醫院《電子住院病歷管理規定》要求，電子住院病歷內容入院錄、首次病程錄、術前小結、術前討論、術後首程、有創紀錄、手術記錄、輔助檢查結果和各種談話告知書應在書寫後立即列印，病人出院時全部文書應列印成紙質病歷，未實施電子簽名時在列印病歷後應用手工籤全名。
7、病程記錄中**醫師查房應根據我院實際聘任的專業技術職務記錄；行政領導履行行政職責參與組織會診搶救或行政查房時，按照行政職務記錄。
8、手術和有創操作前，主管醫師需向患者說明，徵得患者同意並簽字，簽字同意書歸入住院病歷，談話必須由一助以上醫師執行；手術記錄和有創記錄必須由一助以上醫師書寫。
9、住院病歷涉及急診手術的文書記錄按照本院《急診手術管理規定》執行。
10、住院病歷按照以下順序進行排序：
10.1執行病歷：1）、血糖監測表；2）、近1-2天護理記錄；3）、體溫表；4）、醫囑單（長期醫囑在前）；5）、入院錄；6）、首次病程錄；7）、病程記錄；8）、各種知情談話單；9）、手術其他文書；10）、其他護理記錄單；11）、各種檢查結果報告單（x線、ct、mri、心電圖等）；12）、檢驗單（體液檢驗等按時間黏貼）；13）、告知書和授權書。
10.2歸檔病歷：
（1）、住院病案首頁；
（2）、入院記錄；
（3）、病程記錄（按時間）；
（4）、疑難危重病歷討論記錄 ；
（5）、授權委託書；
（6）、術前討論記錄；
（7）、手術同意書；
（8）、麻醉同意書；
（9）、麻醉術前訪視單；
（10）、手術風險評估表；
（11）、手術安全核查表；
（12）、手術護理記錄單（手術物品清點記錄）；
（13）、麻醉記錄；
（14）、手術記錄
（15）、植入醫療器械使用登記表
（16）、圍手術期護理評估及交接單
（17）、麻醉術後訪視單
（18）、術後病程記錄（另起一頁）
（19）、出院記錄
（20）、死亡記錄
（21）、死亡醫學證明書（存根聯）
（22）、死亡病例討論記錄
（23）、自費專案知情同意書
（24）、輸血**知情同意書
（25）、特殊檢查（特殊**）同意書
（26）、會診記錄
（27）、醫患溝通記錄
（28）、病危（重）通知書
（29）、病理資料
（30）、輔助檢查報告單
（31）、醫學影像檢查資料
（32）、體溫單
（33）、醫囑單
（34）、患者住院護理評估記錄單
（35）、住院患者護理記錄單
（36）、病重（病危）患者護理記錄
（37）、病人交接單
（38）、血糖監測登記表
（39）、住院病人高危跌倒護理評估表
（40）、住院病人高危壓瘡評估——諾頓改良評分表
（41）、住院病人導管風險評估記錄單
（42）、醫院感染發生率調查表
（43）、醫院病歷質量評定表
（44）、入院通知單
11、住院病歷要求每頁至少有乙個書寫醫師簽字。
九、輸血記錄規定
1.輸血結束後，醫護人員必須在當日病程記錄中及時書寫輸血記錄，內容包括輸血指徵、輸血成份、輸血量及輸血過程是否順利，並進行輸血後效果評估（症狀或檢驗複查）。
2.於急診完成輸血的未住院的患者輸血過程記錄在門急診病歷或留觀病歷上。血液交叉配血試驗報告單、血型報告單、輸血會診單和輸血知情談話單歸急診科儲存。
3.患者在急診科開始輸血並帶入病區繼續輸血，在輸血結束後的病程錄中記錄包括急診科輸血在內的所有輸血過程，病案首頁上的輸血量為急診輸血量與病區輸血量總和。輸血前檢查、血液交叉配血試驗報告單、血型報告單、輸血會診單和輸血知情談話單歸入住院病歷。
4.術中輸血的，輸血過程記錄在輸血結束後的記錄中（可以是手術記錄或術後首次病程錄）；當患者在急診科開始輸血並轉手術室手術（術中繼續輸血），術後轉入病區的，需在輸血結束後的記錄中記錄輸血，輸血記錄的內容要包含急診科的輸血過程，急診科的輸血前檢查、血液交叉配血試驗報告單、血型報告單、輸血會診單和輸血知情談話單歸入住院病歷。
十、根據要求實施知情同意手續時應由患者本人或授權人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定監護人、近親屬或關係人簽字。
十一、門急診病歷門（急）診病曆由首診醫師書寫，一般專案由患者本人或者**人員填寫，藥物過敏史由首診醫師填寫。
急診留觀記錄是急診科患者因病情需要留院觀察期間的記錄，首頁和留觀入院錄根據本院要求書寫，病程記錄、搶救記錄、會診記錄、知情告知、有創記錄、手術相關書寫和輸血記錄等按照住院病歷規範書寫，急診病歷應記錄患者去向。
十二、試用期醫務人員和無執業醫師證醫務人員書寫的病歷上級醫師在全面了解病情基礎上進行審查、修改並簽字以示負責，簽字時應當注出簽字時間。實習醫務人員書寫的記錄，帶教醫師應在24小時內進行審查、修改並簽字以示負責。
十三、具備執業資格的進修醫師由科室根據其實際工作能力，報醫教科確認合格後認定本院的病歷書寫資格。
十四、病歷書寫均應由相應的醫務人員簽署全名，字跡應清楚易於辨認，不准冒用或者臨摹他人簽名，不准採用編碼代替簽名；上級醫師修改後簽名應在下級醫師簽名的左側，實習及試用期醫務人員應在簽名左側劃一斜槓，帶教醫師修改後簽名在斜槓左側。
十五、住院期間因入院時患者姓名填寫錯誤需要修改患者姓名的，需主管**予以核實後記錄入護理記錄，更改時間前書寫的住院資料姓名不再修改。門急診病歷患者病歷姓名書寫錯誤者由醫生在姓名處兩條橫線劃去（保證原姓名清楚），在錯誤姓名上寫上正確患者姓名，並醫師簽字。
第2章電子病歷管理規定
為促進我院電子病歷合理應用與完善，規範電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權益，根據《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》、《**條例》、《安徽省病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範》、《中醫電子病歷基本規範》、 《醫院資訊系統基本功能規範》、《病歷書寫基本規範》、《電子簽名法》等相關法規、制度的要求，結合我院電子病歷試運**況制定本規定，請各科嚴格依照本規定認真執行，規定內容具體如下：
第一條：電子住院病歷的內容和執行必須符合衛生部的《病歷書寫基本規範》、《電子病歷基本規範》和《中醫電子病歷基本規範》。
第二條：電子住院病歷建立
1．電子住院病歷全院推行後，入院錄、病程記錄、出院記錄內容一律不能再使用其他渠道進行書寫（除外中醫肝病科）。
2．電子住院病歷建立應依照規定的程式進行，初次進行電子住院病歷系統必須完成相應的電子住院病歷使用學習。
質量管理制度 質量管理計畫
質量管理制度 質量管理計畫 3.2.1 質量管理科根據公司下達的質量目標編制年度質量管理計畫，以確保年度質量目標的順利完成。3.2.2 各專案部 工程部按照分公司質量管理計畫編制各自的質量管理計畫。3.3 專案質量計畫 3.3.1工程開工後乙個月內編制 專案質量計畫 專案質量計畫可作為施工組織設計的...
病案管理制度
病歷在院內傳遞應由院方指定專人負責。借出的病歷要按時歸還。否則，按醫院有關規定對責任人予以處罰。借出病歷超過半年不歸還者，按遺失病歷處理。3 病歷影印制度 按照 醫療事故處理條例 和 醫療機構病歷管理規定 衛醫發 2002 193號 中關於病歷影印的有關規定，病案室負責受理病歷影印申請 並按以下要求...
病案管理制度
一 日常管理 一 病案室負責集中管理全院的住院病案資料。二 凡出院病案，應於病人出院後24小時內全部 到病案室。三 按時收回出院病案，進行整理 裝訂 核對。二 病案保管制度 一 嚴格執行病案院內交接制度。二 住院病案不外借。三 使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。四 保持病案整潔有序，做好防火...