隨著社會的發展,法制的健全,人們的維權意識在不斷的提公升,這就要求醫患雙方都要提高自身的法律意識,維護自己的權利。病案不少缺陷都是由於醫務人員法律意識淡薄,缺乏與病案有關的法律、法規知識,不重視病案書寫造成的,減少病案缺陷的關鍵在於醫務人員重視,掌握有關的法律法規,規範病案書寫行為,嚴格執行病案規定,制定相應的管理與獎懲措施,這就需要做好病案質量控制。
病案書寫質量是提供準確病案資訊的基礎,臨床醫生完整、準確地記錄病案,才能為日後資料的查詢提供保障。為患者下次就診、理賠、解決糾紛、執法部門辦案等提供第一手資料。
病案的價值取決於資料**的準確,即病案書寫的內在質量及首頁填寫的質量,準確的資料涉及病案形成的各個環節,也涉及多學科的相關管理知識。
病案記錄了醫務人員對疾病的分析、判斷與探索,隨著醫學發展和科技進步,新裝置、新藥物、新技術的應用,極大地豐富了病案內容,資訊量也隨之加大,這就要求不斷提高病案管理人員的業務素質及裝置建設,院方需注重人員的繼續教育工作,不斷更新個人知識庫存,以適應新形勢下的病案管理工作。病案管理的重點放在規範病案,對專案不齊全及書寫質量不合格的病案,及時通知臨床醫師補齊修正、協助貼上遲歸的檢查報告單,保證資料準確完整,發揮病案的作用。
1病案管理存在的問題
1.1病案**過程中存在的問題
①科室不能在規定的時間內將病案送到住院處,想什麼時候出就什麼時候辦理,為了病人不在科內吵鬧,在沒有完善病案的情況下,從科室電腦中將病人辦出院,而病案卻不能即時送出;②當病人出現「意外死亡」或醫療糾紛時,家屬不顧一切的搶奪病案或在科室內就要求封存病案;③醫生、**對病案的及時**認識不足,因病歷沒有寫完或其它原因,遲遲不能送出病案;④醫療社會保險部門審查病案費用,不能及時回到病案室。
1.2病案書寫質量上存在的問題
①首頁中一般專案空缺,如主任、質控醫生、**未簽字;醫生地理知識欠缺,把乙個省的縣寫到另乙個省去;缺療效、出院時間等;②主任貫籤不及時;實習、試用期醫生書寫的病案,未經上級醫生審閱、修改並簽名;③手術記錄未及時完成;輸血前結果未填;輸血同意書無患者簽字;④病案中患者姓名不一致,檢查報告單名字、性別有誤,出科病案回報單缺失;⑤入院不足24h的病案不完整規範;⑥字跡潦草,給編碼、查閱、患者下次就診等造成困難;有時有塗改現象;⑦損傷、中毒情況未填或原因寫的不明確;⑧有些科室出院病案的順序很亂,完全沒有章法,這樣很容易造成病案內容的缺失,形成丙級病歷。⑨病案紙張大小、紙質不一,各科室都有自己的東西,給病案的整理、裝訂造成困難,影響病案的美觀性,也不力於病歷的儲存。
病案質量醫療管理與持續改進
三台縣人民醫院 1 認真貫徹落實 病歷書寫基本規範 試行 醫療機構病歷管理規定 醫療事故處理條例 和 四川省住院病歷質量評分標準 試行 等有關規定，健全並落實病案管理各項規章制度，完善病歷在院內流動安全程式與病歷借閱制度，確保病歷資料的安全和及時使用。2 完善醫療 護理 醫技等各種醫療文書書寫制度，...
病案質量管理制度
病歷質量 病案管理工作制度與崗位職責 第1章 病歷書寫規範 一 病歷書寫必須遵守客觀 真實 準確 及時 完整和規範的原則。內容應符合衛生部 病歷書寫基本規範 中醫病歷書寫基本規範 浙江省衛生廳 安徽省病歷書寫規範 和 安徽省住院病歷質量評分標準 的相關規定。二 病歷書寫統一應用藍黑或碳素墨水，需複寫...
醫院病案質量管理委員會
一 組成 為了進一步規範我院病歷書寫，加強病歷質量監控，提高病歷質量，防範醫療糾紛及隱患，杜絕醫療事故的發生，因人事變動，現調整立xx醫院病歷質量管理委員會，成員名單如下 組長 副院長 副主任醫師 副組長 成員 二 職責 一 在主管院長的領導下，全面負責醫院門診 住院病案質量的管理工作。二 定期對病...