《安徽省病案質量評定標準》包括：門（急）診病歷質量評定標準、住院病案質量評定標準、住院護理文書質量評定標準。
一、病案質量評級及評分規則：
（一）門（急）診病歷質量評定標準
總分10分，質控結果≥8分為合格病歷。
（二）住院病案質量評定標準及細則
1.本標準適用於醫療機構內部執行病歷和終末病案進行質量評價。
2.首先用病歷評級法進行篩選：對存在丙級條款的病歷或乙份病歷中存在三項及以上乙級病歷條款缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。篩選後的病歷按照評分標準進行質量評價。
3.終末病案質量評分總分100分， 質量檢查結果≥ 90分為甲級病歷；大於75分且小於90分為乙級病歷；≤75分為丙級病歷。乙份病案中存在三項及以上乙級病歷條款者則評定為丙級病歷。
甲、乙級病歷為合格病歷，丙級病歷為不合格病歷。
4．執行病歷滿分90分（減除首頁及基本要求各5分），評價後換算成100分再評病歷等級，等級標準同住院病案。
5.每一書寫專案扣分採取累加計分辦法，扣分最多不超過本專案的標準分值。
（三）病案質量評級條款:丙級病歷條款18項,乙級病歷條款16項。
（四）住院護理文書質量評定標準：總分100分，折算10分，納入整體病案質量考核中 。
二、病案質量評定標準及細則
備註：①此表附在住院病歷最後一頁，作為醫療機構內部住院病案質量評定之用。
②患者出院後，病歷歸檔前由所在科室根據《住院病案質量評分細則》對病歷進行質量自評，病歷歸檔後醫院組織專家進行複評（包括評級和評分）。
③手術病歷按上述評分表進行評分，非手術病歷評分可將「圍手術期記錄10分」分別在納入「日常病程記錄」和「上級醫師查房記錄」中，各加5分。
三、病案質量評級條款：
（一）丙級病歷18條：
1、首頁和病歷中診斷、手術及操作名稱部位錯誤；
2、缺入院記錄或未在患者入院後24小時內完成或非執業醫師書寫；
3、缺首次病程記錄或未在患者入院後8小時內完成或非執業醫師書寫；
4、輸血（包括備血）病歷中缺輸血前檢查報告單（應包括B肝五項、C肝、梅毒、hiv檢查專案）；
5、除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術缺術前討論記錄，或術者（主刀）未參加討論；
6、缺手術記錄或未在術後24小時內完成；
7、缺植入性醫療器械使用知情同意書（含條形碼）；
8、缺麻醉術前訪視記錄、缺麻醉記錄、缺麻醉術後訪視記錄（術者實施的局麻手術除外）；
9、缺手術風險評估記錄、缺手術安全核查記錄；
10、體腔內手術缺手術物品器械清點記錄；
11、缺醫囑單（包括長期醫囑和臨時醫囑）、病危患者缺病危護理記錄單等以及必備醫療文書的整頁缺失；
12、手術、麻醉、輸血（包括備血）、放療、化療、特殊檢查（**）等需取得患者書面同意方可進行的醫療活動,缺醫療知情同意書或知情同意書缺任何一方簽名；
13、具有完全民事行為能力的患者，非患者本人簽署知情同意書，病歷中缺授權委託書；
14、缺出院記錄或未在病人離院前完成；
15、缺死亡記錄或未在患者死亡後24小時內完成；
16、缺死亡病例討論記錄或未在患者死亡後一周內完成；
17、產科病歷缺新生兒腳印和母親右手拇指印、新生兒性別錯誤；
18、塗改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤。
（二）乙級病歷16條：
1、缺搶救記錄或未在搶救結束後6小時後據實補記（患者放棄搶救除外）
2、缺轉科記錄（包括出科記錄、入科記錄）；
3、缺階段小結；
4、缺有創診療操作記錄；
5、沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的週期內未達到預期療效、非計畫再次住院和非計畫再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的併發症等病歷中缺疑難病例討論記錄；
6、病危（重）患者缺病危（重）通知書；
7、有會診醫囑缺會診單（包括會診單缺會診內容）；
8、患者入院後48小時內缺主治或主治以上醫師的首次查房記錄；
9、患者入院後72小時內缺科主任或科副主任或副高及以上醫師首次查房記錄；
10、特殊、重大、新手術缺由科室申請並報醫務處（科）審批報告單；
11、請院外專家會診或手術缺由科室申請並報醫務處（科）審批報告單；
12、缺術後首次病程記錄，要求由參加手術的醫師術後即時完成；
13、知情同意書非患者本人簽名，與授權委託書的被授權人簽名不一致；
14、醫囑缺簽名：
（1）紙質手寫病歷，如數條醫囑時間節點相同、開具醫師相同，可以採取上下封口簽名及中間數條醫囑用「〃」標識。如缺上下封口簽名及中間數條醫囑簽名處缺「〃」標識均為乙級病歷。
（2）因條件限制，尚未使用電子簽名進行身份認證的電子病歷系統，開具或執行醫囑，必須手寫簽名，也可採取每頁醫囑下方設**組長、責任**總審核手寫簽名。如缺手寫簽名為乙級病歷。
15、死亡病歷中缺居民死亡醫學證明書（第1聯-1）；
16、死亡病歷中患者死亡時間記錄不一致（臨終搶救記錄、醫囑單、體溫單、死亡記錄、危重病人護理記錄單、居民死亡醫學證明書、死亡病例討論記錄等處的死亡時間記錄不一致）。
四、住院護理文書質量評定標準
總分100分，折算10分，納入整體病案質量考核中 。
1.醫囑單
電子醫囑：pda掃瞄者以掃瞄執行為準；無pda掃瞄者以**執行醫囑時間為準，每張醫囑單上設總簽名。
紙質醫囑：同一時間段下達多項醫囑，上下醫囑**籤時間、姓名，中間打「〃」即可。臨時用藥醫囑中同時下多項/組醫囑，**需逐項/逐組簽時間、姓名，如果無特殊用藥，可寫續加、簽名，中間不能打「〃」。
2．住院患者護理記錄
根據病情變化進行記錄；一級護理下病重者（二級護理不得下病重醫囑），記錄在相應的護理記錄單上，2天記錄1次，有病情變化隨時記錄。
江蘇省住院病歷質量評定標準2019版
說明 1.住院病歷質量評定標準包括七個部分80個條款，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。2.住院病歷質量評定分為甲級 乙級 丙級 即不合格病歷 1 每份病歷扣分 15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷 扣分達16 30分為中度缺陷，等同為乙級病歷 扣分 31分為重度缺陷，等同為丙級病歷 即不合格病歷 2...
江蘇省住院病歷質量評定標準2019版
說明 1 住院病歷質量評定標準包括七個部分80項內容，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。2 住院病歷質量評定分為甲級 乙級 丙級 即不合格病歷 1 每份病歷扣分 15分為輕度缺陷，等同甲級病歷 扣分16 30分為中度缺陷，等同乙級病歷 扣分 31分為重度缺陷，等同丙級病歷 即不合格病歷 2 住院病...
2019安徽省高考文科數學 含答案 版
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