設定醫療機構申請書

________衛生局：

根據醫療機構管理法規的有關規定,我單位(或本人)擬申請設定診所(門診部或醫院)，該醫療機構擬選址在請予以受理。

聯絡人聯絡**：

附件：1、設定單位（人）的基本情況

2、擬設醫療機構的基本情況

3、擬設醫療機構主要負責人的基本情況

設定單位（人章)

法定代表人（簽字）：

年月日附表1：

設定單位（人）的基本情況

說明：1、「單位性質」填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項；

2、「組織形式」填：有限責任公司、股份****、個人獨資企業、合夥、其他中的一項；

3、「執照或**批文」填：企業法人營業執照註冊號或**批文號。

附表2：

擬設醫療機構的基本情況

附表3：

擬設醫療機構主要負責人的基本情況

被申請機關南安市衛生局設定單位人呂少平章 2012年 4 月 5日設定可行性研究報告一申請單位名稱詩山社群衛生服務站法人代表呂少平身份證號碼 350583 服務站位址南安市詩山鎮合興街擬設單位基本情況擬設衛生服務站是由原詩山居委會衛生所衛生室停止繼續設定後整合提公升的...

被申請機關集美區衛生局設定單位人章年月日表一設定醫療機構備案書集美區衛生局經我單位研究決定，設定一所為本單位內部職工服務的醫療機構，該醫療機構選址在投資總額為請予以備案，並請核定以下專案類別名稱診療科目其他備案單位章年月日注此表為企事業單位內設醫療機構申請設定時作設定醫療...

附表1被申請機關設定單位人章年月日填寫說明 1.被申請機關填寫設定審批機關 2.設定單位人填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人 3.位址填寫設定單位人的法定位址，個人填寫家庭位址 4.類別按照醫療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別 5.名稱填寫申請的醫療機構名稱 6....

被申請機關設定單位人章年月日填寫說明 1.被申請機關填寫設定審批機關 2.設定單位人填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人 3.位址填寫設定單位人的法定位址，個人填寫家庭位址 4.類別按照醫療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別 5.名稱填寫申請的醫療機構名稱 6.選址 ...

設定醫療機構申請書被申請機關廈門市湖里區衛生和計畫生育局設定單位人章 2010年 09月 30日填寫說明 1.被申請機關填寫設定審批機關 2.設定單位人填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人 3.位址填寫設定單位人的法定位址，個人填寫家庭位址 4.類別按照醫療機構管理條例實...