附表1被申請機關:
設定單位（人章）
年月日填寫說明：1.被申請機關：
填寫設定審批機關；2.設定單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.
位址：填寫設定單位(人)的法定位址，個人填寫家庭位址；4.類別：
按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.
選址：擬設醫療機構所在地的詳細位址；7.所有制形式：
從下列形式中選擇相應專案填報：（只能填乙個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：
填寫**舉辦非營利性、非**辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；10.
服務物件：（只能填報乙個）a、社會 b、內部 ；11.診療科目：
完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交檔案目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。
附表2設定醫療機構審核意見表
附件3設定醫療機構批准書
批准文號: 字( ) 號
經核准同意按照下列事項設定醫療機構:
類別:名稱:
選址:經營性質
床位(牙椅):
服務物件:
診療科目:
投資總額:
其他:本批准書有效期至年月日止。
批准機關: (章)
年月日注：本批准書已向上級衛生行政部門備案，上級衛生行政部門有權在30日內糾正本批准書。
附表4設定醫療機構備案書
衛生廳（局）：
經我單位研究決定，設定一所為內部職工服務的醫療機構，該醫療機構選址在投資總額為請予以備案，並請核定以下專案：
類別：名稱：
診療科目：
其他備案單位章）
年月日附表5
設定醫療機構備案回執
編號： 年月**我廳（局）的《設定醫療機構備案書》收到並已備案。
核定專案如下：
類別：名稱：
診療科目：
其他：此復
衛生廳（局）（章）
年月日附表6醫療機構設定備案處理意見書
衛生廳（局）：
設定醫療機構申請書
被申請機關 南安市衛生局 設定單位 人 呂少平 章 2012年 4 月 5日 設定可行性研究報告 一 申請單位名稱 詩山社群衛生服務站 法人代表 呂少平 身份證號碼 350583 服務站位址 南安市詩山鎮合興街 擬設單位基本情況 擬設衛生服務站是由原詩山居委會衛生所 衛生室停止繼續設定後整合提公升的...
設定醫療機構申請書
被申請機關 集美區衛生局 設定單位 人 章 年月日表一 設定醫療機構備案書 集美區衛生局 經我單位研究決定，設定一所為本單位內部職工服務的醫療機構，該醫療機構選址在投資總額為請予以備案，並請核定以下專案 類別 名稱 診療科目 其他備案單位章 年月日注 此表為企事業單位內設醫療機構申請設定時作設定醫療...
設定醫療機構申請書
衛生局 根據醫療機構管理法規的有關規定,我單位 或本人 擬申請設定診所 門診部或醫院 該醫療機構擬選址在請予以受理。聯絡人聯絡 附件 1 設定單位 人 的基本情況 2 擬設醫療機構的基本情況 3 擬設醫療機構主要負責人的基本情況 設定單位 人章 法定代表人 簽字 年月日附表1 設定單位 人 的基本情...