被申請機關:集美區衛生局
設定單位（人）： （章）
年月日表一：
設定醫療機構備案書
集美區衛生局：
經我單位研究決定，設定一所為本單位內部職工服務的醫療機構，該醫療機構選址在投資總額為請予以備案，並請核定以下專案：
類別：名稱：
診療科目：
其他備案單位章）
年月日注：此表為企事業單位內設醫療機構申請設定時作設定醫療機構申請書使用
表二：醫療機構法定代表人任職證明
衛生局：
茲證明同志具有完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件，在
擔任職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體幹部、離退休幹部兼職。
兼任其他職務情況：
特此證明
人事主管部門（章上級主管部門（章）
年月日注：有主管單位由單位出證，無主管單位由戶籍所在地公安派出所出證。
表三：醫療機構名稱申請核定表
廈集衛名核字（ ）第號
核准機關：集美區衛生局
表四：資信證明
注：無上級主管部門的設定單位或個人應當提交銀行出具的資信證明
表五：任職履歷表
（個人簡歷）
續表五醫療機構法定代表人簽字表
設定醫療機構申請書
被申請機關 南安市衛生局 設定單位 人 呂少平 章 2012年 4 月 5日 設定可行性研究報告 一 申請單位名稱 詩山社群衛生服務站 法人代表 呂少平 身份證號碼 350583 服務站位址 南安市詩山鎮合興街 擬設單位基本情況 擬設衛生服務站是由原詩山居委會衛生所 衛生室停止繼續設定後整合提公升的...
設定醫療機構申請書
附表1被申請機關 設定單位 人章 年月日填寫說明 1.被申請機關 填寫設定審批機關 2.設定單位 人 填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人 3.位址 填寫設定單位 人 的法定位址，個人填寫家庭位址 4.類別 按照 醫療機構管理條例實施細則 第三條填報相應類別 5.名稱 填寫申請的醫療機構名稱 6....
設定醫療機構申請書
衛生局 根據醫療機構管理法規的有關規定,我單位 或本人 擬申請設定診所 門診部或醫院 該醫療機構擬選址在請予以受理。聯絡人聯絡 附件 1 設定單位 人 的基本情況 2 擬設醫療機構的基本情況 3 擬設醫療機構主要負責人的基本情況 設定單位 人章 法定代表人 簽字 年月日附表1 設定單位 人 的基本情...