設定醫療機構申請書

被申請機關:

設定單位(人章）

年月日填寫說明：1.被申請機關：

填寫設定審批機關；2.設定單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.

位址：填寫設定單位（人）的法定位址，個人填寫家庭位址；4.類別：

按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.

選址：擬設醫療機構所在地的詳細位址；7.所有制形式：

從下列形式中選擇相應專案填報：（只能填乙個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：

填寫**辦非營利性、非**辦非營利性、營利性；9.床位（牙椅）：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；10.

服務物件：（只能填報乙個）a、社會b、內部；11.診療科目：

完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交檔案目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

資信證明

注：無上級主管部門的裝置單位或者個人，應當提交銀行出具的資信證明。

醫療機構法定代表人任職證明

衛生廳（局）：

茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任

職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體幹部或離退休幹部兼職。

兼任其他職務情況：

特此證明

人事主管部門（章上級主管部門（章）

年月日注：另附法定代表人的任職檔案和原任職務的免職檔案。

醫療機構法定代表人簽字表

被申請機關南安市衛生局設定單位人呂少平章 2012年 4 月 5日設定可行性研究報告一申請單位名稱詩山社群衛生服務站法人代表呂少平身份證號碼 350583 服務站位址南安市詩山鎮合興街擬設單位基本情況擬設衛生服務站是由原詩山居委會衛生所衛生室停止繼續設定後整合提公升的...

被申請機關集美區衛生局設定單位人章年月日表一設定醫療機構備案書集美區衛生局經我單位研究決定，設定一所為本單位內部職工服務的醫療機構，該醫療機構選址在投資總額為請予以備案，並請核定以下專案類別名稱診療科目其他備案單位章年月日注此表為企事業單位內設醫療機構申請設定時作設定醫療...

附表1被申請機關設定單位人章年月日填寫說明 1.被申請機關填寫設定審批機關 2.設定單位人填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人 3.位址填寫設定單位人的法定位址，個人填寫家庭位址 4.類別按照醫療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別 5.名稱填寫申請的醫療機構名稱 6....