為了切實做好我鎮高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康管理服務工作，確保我鎮慢病管理工作的順利實施，結合我鎮實際情況，制定《陳橋鎮高血壓病健康管理方案》
一、目標任務
通過實施基本公共衛生服務慢病管理專案，建立我鎮高血壓健康管理檔案；組建高血壓病患者健康管理服務網路；加大對慢病患者相關危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制我鎮高血壓、糖尿病等慢性病的發生和發展。
二、專案內容
根據《高血壓患者管理服務規範》對轄區內35歲以上原發性高血壓患者進行規範管理。
1、患者篩查： 通過廣泛宣傳和動員，開展35歲以上居民每年首診測血壓；居民診療過程監測血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓，讓患者主動與衛生醫療單位聯絡測血壓；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發現高血壓患者，並填寫慢病健康體檢登記表。
2、隨訪： 對確診的高血壓患者，每年提供4次面對面的隨訪。每次隨訪要詢問病情，進行血壓測量和評估；對用藥、飲食、運動、心理等進行健康指導，並填寫隨訪表。
3、健康檢查：
高血壓患者每年至少進行一次全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽力、活動能力等一般檢查，並填寫慢病健康體檢年檢表。
三、職責分工：我院公共衛生科負責本轄區專案的宣傳，動員落實和質量控制等工作，指導村衛生所開展高血壓和糖尿病患者管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、資訊收集等）。
四、工作實施安排
㈠、專案啟動階段：
我院及村衛生所成立慢病管理領導組，制定具體工作方案，明確專人負責、設定管理門診、制度規範上牆。
2、召開全院高血壓病健康專案啟動會。
3、編制印發各種制度、**及宣傳材料。
4、對相關人員進行業務知識和管理技能的培訓。
㈡、宣傳篩查建檔階段
1、大力宣傳：通過電視、報紙、資料、板報、廣播等方式廣為宣傳專案內容，把黨的溫暖普照到每個目標人群。
2、建立門診首診測血壓制度。搞好首診登記工作。
3、開展慢病健康體檢工作：通過各種途徑動員人民體檢並填寫健康體檢登記表。努力發現高血壓患者，
4、建立檔案：對在體檢中確診的高血壓病患者全部建立健康檔案，建檔率要達到100%。
5、進行隨訪：對已建檔的高血壓患者分別在6月底、9月底和12月初進行一次隨訪，並填寫隨訪表入檔。
6組織相關專業技術人員深入慢病重點村對患者進行面對面諮詢，檢查和**指導。
7、搞好試點：最少建立乙個標準的「慢病管理示範村或示範點，以點代面推動整體工作。
五、必須堅持的三個原則：
1、屬地管理原則：在鎮專案領導組的統一指揮下，做好各自轄區專案的管理服務工作。
3、服務有效原則：對發現確診的高血壓病患者要按照詳細建檔、及時隨訪、年年體檢、月月指導的十六字方針。達到管理規範、服務有效的目的；真正體現黨和國家實施公共衛生服務專案的宗旨和意義。
六、 保證措施：
為了使我鎮慢病管理工作得以順利實施，確保國家基本公共衛生專案落到實處，我們一定要在健全管理制度和工作流程的基礎上，加強組織領導、統一思想認識；加強隊伍建設、強化業務培訓；加強業務管理，強化監督指導；加強資訊管理，規範檔案資料。我們一定要努力工作，圓滿完成我鎮慢病管理服務工作任務，為進一步提高全鎮居民健康素質，促進全鎮經濟社會的健康發展做出應有貢獻。
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