主訴：慢性咳喘7-8年，再發4天
入院情況：查體：t：
36.9℃ ，p：80次/分，r：
18次/分，bp：100/70mmhg，神清，消瘦，桶狀胸，兩肺呼吸音清，未聞及乾濕性囉音，心率80次/分，律不齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。肺ct：
兩肺氣腫，合併多發肺大泡，兩肺慢性炎症改變，右肺為主。
入院診斷：1、慢性阻塞型肺疾病急性加重期2、慢性胃炎3、冠心病心房纖顫4、膽囊結石5、高血壓2級極高危
診療經過：據病史、查體、檢查診斷：慢性阻塞型肺疾病急性加重期，慢性胃炎，冠心病心房纖顫，膽囊結石，高血壓2級極高危。
給予頭孢他定抗炎、氨溴索祛痰茶礆平喘、抑酸對症**。**期間出現受涼出現高熱，感染加重，聯合莫西沙星（3-24）抗炎。3-27哌拉西林他唑巴坦替換頭孢他定抗炎，患者仍發熱，4-2肺ct：
右肺感染加重，出現胸腔積液。考慮肺炎旁積液合併低白蛋白血症。予4-4換用美羅培南0.
5q8h，補充白蛋白，4-11行支氣管鏡示慢性炎症改變。4-12複查肺ct：胸腔積液增多，肺部感染累及左肺，右肺感染無加重。
予聯合萬古黴素抗感染，並行胸穿，胸水符合滲出液改變。目前考慮：1細菌感染2結核**？
抗結核**勢必影響飲食，患者一般狀態能否耐受？3非典型致病菌：真菌？
是否聯合抗真菌**？建議其北京門診進一步診治，求取下一步**方案。必要時轉院診治。
目前情況：患者精神較好，無喘息，咳少量白痰，食慾改善，每日低熱，體溫37-38.5℃,發熱時間不固定。
查體：神清，消瘦。兩肺呼吸音清，右下肺聞及少量痰鳴音。
心率68次/分，律不齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。
目前診斷：1、慢性阻塞型肺疾病急性加重期2、肺部感染？結核？3低白蛋白血症4慢性胃炎5、冠心病心房纖顫6、膽囊結石7、高血壓2級極高危
診療計畫：1、美羅培南聯合萬古黴素抗炎、氨溴索祛痰；2、補充白蛋白、支援**；3、監測胸水變化，穿刺放液，明確性質；4、必要時轉院。
醫師簽字：李志娟
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