北京市順義區
社群衛生服務慢病管理
工作手冊
目錄一、社群慢性非傳染性疾病管理規範
二、社群高血壓患者管理規範
附表1：高血壓分級、危險分層表
附件2：高血壓規範管理級別首次評定表
三、高血壓隨訪流程圖
四、高血壓隨訪記錄表
五、社群糖尿病患者管理規範
六、糖尿病隨訪流程圖
七、糖尿病隨訪記錄表
八、慢病管理指標說明
一、社群慢性非傳染性疾病管理規範
1、成立順義區社群慢病管理工作領導小組，社群慢病管理工作在領導小組的組織下實施，區社群衛生服務管理中心負責總體部署和考核監督，區cdc健康教育所負責業務指導和質量控制。
2、社群慢病管理工作納入社群衛生服務機構績效考核內容，區社群衛生服務管理中心和區cdc健康教育所負責考核指標修訂並組織實施。
3、各社群衛生服務中心成立由一把手任組長的慢病管理工作領導小組，負責慢病管理工作的總體部署；社群衛生服務中心成立慢病管理小組，負責慢病管理工作的具體實施。參加過北京市慢病管理骨幹培訓班的人員作為本單位骨幹師資，負責慢病管理小組的組織培訓。
4、每3年至少完成一次社群診斷，獲取高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等五種慢性非傳染性疾病的患病率。
5、社群衛生服務機構通過建立居民健康檔案、開展健康體檢、門診就診時對慢性非傳染性疾病進行篩查，確定高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢病病人及高危人群。
6、社群衛生服務機構掌握本轄區高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢性非傳染性疾病患病基本情況，及人群主要慢病危險因素分布情況。對慢性病患者和高危人群登記造冊、分類建檔和管理。
7、社群衛生服務機構對轄區內主要五種慢性非傳染性疾病實施一般性管理，通過非藥物**和藥物**，提高防治知識水平，控制危險因素水平，減少其併發症的發生。運用中醫理論開展中西醫結合防治一體化服務。慢性病一般管理率達到60%，規範管理率達到60%。
8、社群衛生服務機構通過健康教育、行為干預、用藥指導、定期隨訪等形式開展慢性非傳染性疾病管理工作，提高患病人群的血壓、血糖控制率。
二、社群高血壓患者管理規範
1、掌握本轄區高血壓患者具體情況，健康檔案分類標註。每年更新高血壓患病底數，對於新增的高血壓患者，應及時納入管理。
2、轄區內35歲以上居民，每年第一次在社群衛生服務機構就診時為其測量血壓。
3、對第一次發現血壓≥140/90mmhg的居民在除去可能引起血壓公升高的因素後預約其複查，非同日3次血壓高於正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2週內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入健康管理，對可疑繼發高血壓患者及時轉診。
4、依據高血壓患者的症狀體徵和危險因素水平，進行血壓分級、分層評估，並實行分級管理（詳見附表1）。一級管理：對於低危患者，至少3個月隨訪一次；二級管理：
對於中危患者，至少2個月隨訪一次；**管理：對於高危、很高危患者，至少1個月隨訪一次。
5、對全年血壓控制情況進行綜合評價，具體依據如下：
優良：全年有75%以上時間血壓記錄在140/90mmhg以下；
尚可：全年有50%以上時間血壓記錄在140/90mmhg以下；
不良：全年有50%以下時間血壓記錄在140/90mmhg以下。
6、社群隨訪管理可以採取門診隨訪管理、社群個體隨訪和**追蹤隨訪等形式。每次隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的情況。隨訪內容包括血壓動態變化情況、健康行為的改變情況，藥物**情況以及督促患者定期進行相關化驗檢查。
每次隨訪後及時將相關資訊記入隨訪手冊，作為考核依據。
7、對高血壓患者進行有針對性的健康教育，開展健康行為指導干預，應用中醫藥方法開展健康管理。
8、每年為高血壓患者進行一次健康體檢，農村戶口的患者可與農民體檢一併開展。城鎮戶口的患者參照農民體檢專案開展體檢，可與社群隨訪相結合。
9、每年通過高血壓知曉率、管理覆蓋率、規範管理率、血壓控制率、高血壓防治知識知曉率總體評價防治效果。
10、高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，醫務人員要主動與患者聯絡，保證管理的連續性。
11、具體管理要求及標準參照北京市衛生局編制的《常見慢性病社群綜合防治管理手冊—高血壓分冊》。
附表1高血壓分級、危險分層表
高血壓分級
注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別，則以較高的分級為準。
高血壓危險分層
附件2高血壓管理級別首次評定表
姓名年月日
三、高血壓管理流程
每3個月隨訪一次，填寫隨訪表
能確診根據危險度分層每2個月隨訪一次，填寫隨訪表
確定管理級別
每月隨訪一次，填寫隨訪表不能
確確診平穩後
診病情危急患者適當處理後及時轉院
四、順義區社群高血壓患者分級管理隨訪表（20 年度）
姓名性別年齡聯絡**檔案號
管理分級一級管理 □ 二級管理 □ **管理□
五、社群糖尿病患者管理規範
1、掌握本轄區糖尿病患者具體情況，健康檔案分類標註。每年更新糖尿病患病底數，對於新增的糖尿病患者，應及時納入管理。
2、社群醫生對具有糖尿病典型症狀和體徵的門診病人，要建議病人通過篩查實驗進行診斷，對確診的糖尿病病人納入社群健康管理。
3、依據血糖控制情況、有無併發症及患者的依從性將糖尿病患者分為常規管理和強化管理。常規管理適用於血糖控制平穩、無明顯併發症的患者；強化管理適用於血糖控制不佳、有糖尿病併發症、且管理依從性較好的患者，常規管理物件每年隨訪不少於6次，強化管理物件不少於9次。
4、社群隨訪管理可以採取門診隨訪管理、社群個體隨訪和**追蹤隨訪等形式。每次隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的情況。隨訪內容包括病史體檢、非藥物**情況、藥物**情況以及相關化驗檢查情況。
每次隨訪後及時將相關資訊記入隨訪手冊，作為考核依據。
5、依據全年血糖平均值判斷血糖控制效果，具體依據如下：
理想：空腹血糖：4.4-6.1mmol/l，餐後2h 4.4-8.0 mmol/l；
良好：空腹血糖≤7.0 mmol/l，餐後2h ≤10.0 mmol/l；
差：空腹血糖＞7.0 mmol/l，餐後2h ＞10.0 mmol/l。
6、對糖尿病患者進行有針對性的健康教育，開展健康行為指導干預，應用中醫藥方法開展健康管理。
7、每年為糖尿病患者進行一次健康體檢，農村戶口的患者可與農民體檢一併開展。城鎮戶口的患者參照農民體檢專案開展體檢，可與社群隨訪相結合。建議患者每年自費進行一次糖化血紅蛋白、頸動脈超聲和眼底檢查。
8、每年通過糖尿病管理覆蓋率、規範管理率、糖尿病控制達標率、糖尿病防治知識知曉率總體評價防治效果。
9、糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，醫務人員要主動與患者聯絡，保證管理的連續性。
10、具體管理要求及標準參照北京市衛生局編制的《常見慢性病社群綜合防治管理手冊—糖尿病分冊》。
六、糖尿病管理流程
工程管理工作手冊
第一條為了加強安徽雨潤地華發展 建設工程專案的管理，保證工程專案建設工作的順利進行，並達到投資建設的最佳效益，根據 中華人民共和國建築法 安徽省工程建設管理條例 建設工程專案管理規範 建設工程質量管理條例 等有關法律 法規 規範，結合集團公司實際，特制訂本制度。第二條本制度適用於公司所有建設工程專案...
學校管理工作手冊
青台中心學校 2011.2 1 青台中心校十一五規劃 3 2 青台中心校長期計畫4 3 青台中心校短期工作計畫 6 4 青台中心校年度工作計畫 7 5 青台中心校學校工作計畫 9 6 青台中心校領導班子分工 11 青台中心校十一五規劃 一 指導思想 堅持以 理論，重要思想為指導，以十七大精神為方針，...
社團管理工作手冊1
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