職工工傷認定申請書

2021-04-18 16:56:43 字數 2126 閱讀 2346

因工作和專案各項推進需要,長期加班加點熬夜核對設計圖紙、整理專案處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場,被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風,第二天核磁共振查腦梗塞,住進丹江口市醫院神經內科。20xx年12月31日受到公司領導及同事關心,送往**太和醫院神經內科**。

20xx年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴重精神抑鬱,大腦反映遲鈍,思維發散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫科院**至今。

在本人住院休養的近4個月時間裡,身心經受了常人無法想象的病痛折磨,可以說是不人不鬼,生不如死,多虧公司領導、同事和家人無微不至的關心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經濟和護理負擔,四個月個人支付醫治費用已達1.2萬元,而後續**的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無期。

按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業病致殘程度鑑定》d)四級 1)中度智慧型損傷,2)精神病性症狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動能力鑑定,並申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、****費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

妥否,請批覆!

申請人:

申請日期:

職工工傷認定申請書三:職工工傷認定申請書()

申請人:*******,住所:***。聯絡人:***,聯絡**:區號-66666666。

被申請人(受傷害職工):***,女,20xx年x月x日出生,漢族,住址***,身份證號碼:***,是xx****xx車間xx崗位操作工,聯絡*****。

請求事項

請求依法認定被申請人***在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人***是*******職工,於20xx年x月x日進入公司,在xx車間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時左右,因dpb-250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人***右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在xx省人民醫院**,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費***元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬於工傷,現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人***右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實,並依法認定此次受傷為工傷。

此致xx省人力資源和社會保障廳

xx年xx月xx日

職工工傷認定申請書四:職工工傷認定申請書()

申請人:劉志兵,性別,男,出生年月:19xx年9月16日,民族漢,籍貫襄陽市,住址:

湖北省襄陽市長征路春風巷47號,身份證號碼: 420601是襄陽市動物衛生監督所職工。 聯絡**13647101931。

被申請人:襄陽市動物衛生監督所,位址:襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人:胡玉兵,任黨總支書記、所長職務聯絡**:3605147

請求事項:

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。 事實與理由:

申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工,於20xx年7月進入該單位,在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵於20xx年11月3日上班時間,在執法工作中遭到經營戶暴力,致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘公尺**裂傷,縫合四針。

右手小指、示指、中指,手掌尺側ⅱ度燒傷,松節油附著,全身多處松節油附著,申請人受傷後,在襄陽市第一人民醫院**。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。

3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院**54天,花費醫藥費19253元。

後因腦外傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.

8元,以上兩次**合計花費醫藥費:19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬於工傷,鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,並依法認定本人此次受傷為工傷。

為此,特向襄陽市勞動和社會保障局申請,請予以核實認定,深表感謝!

此致申請人(簽字):劉志兵年月日

工傷認定申請書

申請人 覃 女,1970年6月12日出生,壯族,農民。身份證號碼 聯絡 150 受傷害職工 岑億,男,1967年6月生,生前為百色市廣大錳業公司職工,於2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。被申請人 百色市光大錳業 位址 百色市四塘鎮工業園區。法定代表人 ...

工傷認定申請書

申請人 譚仕富,男,漢族,生於1975年6月22日,住重慶市萬州區溪口鄉九樹村4組6號,133 被申請人 重慶市市政設計研究院,住所地 重慶市江北區洋河一村69號。法定代表人 楊弘,023 67738137。申請事項 依法認定申請人的受傷性質系工傷。事實和理由 2011年2月19日,申請人在被申請人...

工傷認定申請書

編號 申請人 受傷害職工 申請人與受傷害職工關係 申請人位址 郵政編碼 聯絡 填表日期 勞動和社會保障部制 填表說明 1 鋼筆或簽字筆填寫,字型工整清楚。2 申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。3 事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位 或工種 類別。4 傷害部位一欄填寫受傷的具...