編號：申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關係：
申請人位址：
郵政編碼：
聯絡**：
填表日期：
勞動和社會保障部制
填表說明
1．鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2．申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3．事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4．傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5．診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6．職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7．受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料：
（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由於機動車事故引起的**事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
（5）屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
（6）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷**的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷**的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8．受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9．用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10．勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
工傷認定申請書
申請人 覃 女，1970年6月12日出生，壯族，農民。身份證號碼 聯絡 150 受傷害職工 岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業公司職工，於2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。被申請人 百色市光大錳業 位址 百色市四塘鎮工業園區。法定代表人 ...
工傷認定申請書
申請人 譚仕富，男，漢族，生於1975年6月22日，住重慶市萬州區溪口鄉九樹村4組6號，133 被申請人 重慶市市政設計研究院，住所地 重慶市江北區洋河一村69號。法定代表人 楊弘，023 67738137。申請事項 依法認定申請人的受傷性質系工傷。事實和理由 2011年2月19日，申請人在被申請人...
工傷認定申請書
申請書一 申請事項 工傷認定申請書及另附材料必須使用藍黑 黑色鋼筆或水筆書寫 要求按照 工傷保險條例 及 上海市工傷保險實施辦法 的相關規定，認定 勞動者姓名於200 年月日之傷害屬於工傷。二 申請事實與理由 1.事故發生的時間及場所 200 年月日 上 下午時，勞動者姓名 在 2.事故原因 經過或...