工傷認定申請書

篇一：個人工傷認定申請書

申請人：劉志兵，性別，男，出生年月：2023年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：

湖北省襄陽市長征路春風巷47號，身份證號碼：420601是襄陽市動物衛生監督所職工。聯絡**136********。

被申請人：襄陽市動物衛生監督所，位址：襄陽市襄城區虎頭山路5號。

法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長職務聯絡**：3605147

請求事項：

請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。事實與理由：

申請人劉志兵是襄陽市動物衛生監督所職工，於20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛生監督工作。申請人劉志兵於20xx年11月3日上班時間，在執法工作中遭到經營戶暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長約。5厘公尺**裂傷，縫合四針。

右手小指、示指、中指，手掌尺側ⅱ度燒傷，松節油附著，全身多處松節油附著，申請人受傷後，在襄陽市第一人民醫院**。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手ⅱ度燒傷。

3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院**54天，花費醫藥費19253元。

後因腦外

傷反應強烈於20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷後綜合症。花費醫藥費291.8元，以上兩次**合計花費醫藥費：19544.8元。

根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬於工傷，鑑於被申請人為主動提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，並依法認定本人此次受傷為工傷。

為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認定，深表感謝！

此致申請人(簽字)：劉志兵

年月日篇二：工傷認定申請書范文

尊敬的市勞動局：

本人：***，男，漢族，出生於2023年10月3日;現住***x。

本人於***x年x月xx號左右為***有限責任公司臨時工，從***年x月x1日開始成為該公司正式員工，當時的工種是爐前工，主要負責出料。