工傷認定申請書

2022-02-19 13:23:32 字數 518 閱讀 7184

申請人:aa

被申請人:cc

申請事項

依法調查認定申請人aa為工傷,並責令被申請人先予支付申請人自受傷之日起的誤工費、生活費、營養費、交通費及再次入院所產生的一切費用。

事實及理由

申請人於2023年3月24正式受聘於被申請人在xx段工程專案部的臨時工,主要參與其爆破工程施工。2023年4月20日下午5時許,當申請人在工地擴炮過程中,由於導火索超前預計的引爆時間**,導致申請人無法躲閃而致眼部嚴重受傷,臉部及上身多處軟組織受傷。申請人被緊急送往醫院,先後於xx人民醫院、xx中醫院及gg醫院救治,由於醫院需在3至6個月後才可行眼部手術**,申請人現臨時出院等待再次住院手術**。

綜上,為依法維護申請人勞動者的合法權益,現請求貴勞動部門予以立案調查,並依法對申請人作出工傷認定為感。

此致xx勞動局

申請人: aa

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編號 申請人 受傷害職工 申請人與受傷害職工關係 申請人位址 郵政編碼 聯絡 填表日期 勞動和社會保障部制 填表說明 1 鋼筆或簽字筆填寫,字型工整清楚。2 申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。3 事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位 或工種 類別。4 傷害部位一欄填寫受傷的具...