工傷鑑定申請書

2021-03-04 01:35:54 字數 505 閱讀 8010

申請人:嚴某,性別男,2023年5月29日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081

嚴某,男, 2023年10月17日出生,漢族,現住一八四團團部,身份證號碼:421081

被申請人位址:

法定代表人職務: **:

請求事項: 請求依法認定申請人哥哥嚴某在2023年9月26日的死亡為因工死亡。

事實與理由: 2023年7月15日,申請人哥哥嚴某在被申請人正昇公司承包的工地務工, 2023年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新g56200東風重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失靈,失去控制,司機王某讓乘車人跳車,乘車人跳車後造成嚴某死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某死亡一事進行調查核實,並依法認定其死亡為因工死亡亡。

此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

申請人(簽字):

1、 工地施工員張某的證明,證明嚴某在確實正昇公司工地務工,已經形成事實上勞動關係。

2、 交通事故認定書乙份

工傷鑑定申請書

申請人 廖鏡松,男,漢族,1982年6月2日出生,住四川省閬中市蟠龍中街3號2號 申請事項 申請人對紹興市勞動能力鑑定委員會作出的編號為09 2 25的鑑定結論不服,請求浙江省勞動能力鑑定委員會對申請人的傷殘程度進行重新鑑定。事實與理由 2009年4月1日紹興市勞動能力鑑定委員會 以下簡稱 市勞鑑委...

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申請人 覃 女,1970年6月12日出生,壯族,農民。身份證號碼 聯絡 150 受傷害職工 岑億,男,1967年6月生,生前為百色市廣大錳業公司職工,於2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。被申請人 百色市光大錳業 位址 百色市四塘鎮工業園區。法定代表人 ...

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申請人 譚仕富,男,漢族,生於1975年6月22日,住重慶市萬州區溪口鄉九樹村4組6號,133 被申請人 重慶市市政設計研究院,住所地 重慶市江北區洋河一村69號。法定代表人 楊弘,023 67738137。申請事項 依法認定申請人的受傷性質系工傷。事實和理由 2011年2月19日,申請人在被申請人...