單位工傷認定申請書

2021-03-04 00:01:41 字數 731 閱讀 8094

申請人:*******,住所:***。聯絡人:***,聯絡**:區號-66666666。

被申請人(受傷害職工):***,女,2023年x月x日出生,漢族,住址***,身份證號碼:***,是xx****xx車間xx崗位操作工,聯絡*****。

請求事項

請求依法認定被申請人***在2023年x月x日右手拇指壓傷為工傷。

事實與理由

被申請人***是*******職工,於2023年x月x日進入公司,在xx車間操作工崗位工作。在2023年x月x日上晚班22時左右,因dpb-250fs鋁塑機壓力大異常滑動未停止到有效位置,造成申請人***右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷後,在xx省人民醫院**,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費***元。

根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬於工傷,現向xx省人力資源和社會保障廳對被申請人***右手拇指指頭壓傷一事進行調查核實,並依法認定此次受傷為工傷。

此致xx省人力資源和社會保障廳

附:1、《工傷認定申請書》2份

2、勞動合同書及身份證影印件各1份

3、疾病診斷證明書1份(需要加蓋醫院疾病證明專用章)

4、病歷影印件1份

5、***(證人)書面證明及身份證影印件各1份

6、***(證人)書面證明及身份證影印件各1份

7、營業執照副本及組織機構**證影印件(加蓋公章)各乙份

申請人:*******

二○一三年xx月xx日

工傷認定申請書

申請人 覃 女,1970年6月12日出生,壯族,農民。身份證號碼 聯絡 150 受傷害職工 岑億,男,1967年6月生,生前為百色市廣大錳業公司職工,於2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。被申請人 百色市光大錳業 位址 百色市四塘鎮工業園區。法定代表人 ...

工傷認定申請書

申請人 譚仕富,男,漢族,生於1975年6月22日,住重慶市萬州區溪口鄉九樹村4組6號,133 被申請人 重慶市市政設計研究院,住所地 重慶市江北區洋河一村69號。法定代表人 楊弘,023 67738137。申請事項 依法認定申請人的受傷性質系工傷。事實和理由 2011年2月19日,申請人在被申請人...

工傷認定申請書

編號 申請人 受傷害職工 申請人與受傷害職工關係 申請人位址 郵政編碼 聯絡 填表日期 勞動和社會保障部制 填表說明 1 鋼筆或簽字筆填寫,字型工整清楚。2 申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。3 事業單位職工填寫職業類別,企業職工填寫工作崗位 或工種 類別。4 傷害部位一欄填寫受傷的具...