工傷認定申請告知書單位版

單位提報工傷認定申請告知書

工傷認定工作：各類企業、事業單位（不含參照公務員管理的）民間非營利組織，凡用人單位在臨淄區勞動保險事業分處參加工傷保險的或雖未參加工傷保險但在臨淄區範圍內用工的（包括異地用人單位），由區人力資源和社會保障局進行工傷認定。

申請工傷認定時限：職工發生事故傷害之日起或被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，由用人單位申報。用人單位未按規定申報的，職工發生事故傷害之日起或被診斷、鑑定為職業病之日起1年內工傷職工或者其直系親屬申報。

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

一、單位提報基本材料

1、《職工工傷事故備案表》48小時內快報 (證人簽字按手印) ；

2、用人單位事故調查報告書；

3、《職工工傷認定申請表》2份（封面申請人處加蓋單位公章)；

4、工傷認定申請書（單位版、用a4紙列印、單位蓋公章）；

5、受傷害職工的身份證影印件；

6、兩人以上的證人證言（本人書寫並按手印），需提供身份證影印件、家庭詳細位址、**號碼；

7、醫療機構出具的受傷職工的診斷證明書、門診病歷，屬職業病的提供合法有效的職業病診斷證明書【以上材料提供原件(原件退回)及影印件】；

8、勞動合同文字影印件或者與用人單位存在勞動關係（包括事實勞動關係）的有效證明材料；

9、企業法定代表人身份證明(企業法人代表證影印件)；

10、用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照副本及影印件；

11、受傷害職工的工作時間表及考勤記錄。

二、相關材料

屬於下列情形之一的，還應當提供以下相關證明材料：

（一）職工死亡的，提交死亡證明；

（二）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；

（三）因工外出期間，由於工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；

（四）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明、受傷職工的受傷前實際居住地證明和實際居住地到工作單位的路線圖；

（五）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救證明；

（六）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；

（七）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷**的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑑定機構對舊傷**的確認；

(八)直系親屬代表**職工提出工傷認定申請的，提交有效的直系親屬關係證明及委託書；

(九)人力資源和社會保障行政部門要求必須提供的其他材料。

（上述材料均用a4紙，用碳素墨水填寫）上報材料,一律不退回

諮詢**：7316169、7311788