工傷認定申請表

寧勞社工流水號號

認定申請人與工傷職工關係　 □用人單位 □本人 □親屬 □工會

單位社會保障證號

單位名稱

單位位址郵編

單位聯絡人聯絡**手機

個人社會保障卡號受傷人姓名

學歷 □博士 □碩士 □本科 □大專 □中專 □職高 □技校 □普通中學 □初中 □小學

戶口性質 □非農業 □本地農業 □外地農業農民工 □是 □否

首次參加工作時間年月日

受傷時的職業/工種 □單位負責人　 □專業技術人員　□辦事人員

□商業服務業人員 □農林牧漁水利生產人員 □生產運輸工人

事故發生(或職業病確診)時間年月日時分

事故類別 □物體打擊 □提公升、車輛傷害　□機械傷害 □觸電 □淹溺 □灼燙

□火災 □墜落 □坍塌 □其它** □中毒和窒息 □其它傷害

傷害部位（可多選，不超過5個）

□顱腦 □面頜部　□眼部 □鼻部 □耳部 □口腔　□頸部 □胸部

□腹部 □腰部 □脊柱 □上肢 □腕及手 □下肢　□踝及腳 □其他

職業病名稱　□塵肺 □放射疾病　□職業中毒 □物理因素所致 □生物因素所致

□職業性**病　　□眼病 □耳鼻喉口腔疾病 □腫瘤 □其他職業病

受傷人聯絡位址郵編

受傷人聯絡人聯絡**手機

南京市勞動和社會保障局印製

填報要求

提出工傷認定申請應當提交下列材料：

一、受傷人居民身份證，事故現場證人證詞或相關旁證及其身份證。

二、勞動關係合同書或者事實勞動關係證明，勞務輸出或借調人員的應提交雙方單位簽章的相關協議書。未簽訂《勞動合同書》需提交事實勞動關係證明材料，如：（一）加蓋用人單位公章的工作證、服務證、考勤記錄、上下班打卡記錄、領取報酬的領取證明、工資卡及工友同事的書面證明（工友本身必須與用人單位有明確的勞動關係）等；（二）用人單位與受傷人簽訂的書面協議；（三）與受傷人有關的、加蓋用人單位公章的票據證明等其他能夠證明是該單位員工的材料；（四）受傷人無法提供以上憑證的，建議向當地勞動保障監察部門就用人單位不與受傷人簽訂勞動合同或者不繳納社會保險費等事項提起監察訴請，也可以向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，並把查處結果或者仲裁裁定書作為事實勞動關係的證據進行提供。

三、醫療診斷證明或者職業病診斷證明書（職業病診斷鑑定書）。醫療診斷材料包括事故發生日，經門急診**出具的醫療機構醫療診斷證明以及相關就診病歷、影像檢查報告、化驗報告等；經住院**的應出具出院記錄、手術記錄；醫療診斷證明應加蓋醫院「醫療專用章或醫務部門章」。

四、申請因工死亡認定，還應當提交醫療機構出具的搶救記錄、醫學死亡證明（或司法部門的死亡證明）、戶口登出登記及火化證明等。

五、不同受傷事故情形還應分別提交以下相應材料。（一）用人單位未參加工傷保險的，提交用人單位的營業執照或者工商行政管理部門出具的已合法登記的查詢證明；（二）發生交通事故而受傷的，應提交公安交通管理部門製作的《交通事故認定書》、用人單位的上下班作息時間證明，用人單位與受傷人居住地的合理路線示意圖及常用交通工具證明（駕駛證、行車證的正本及副本）；（三）因工外出發生事故受傷的，應提交因工外出工作證明、對方單位出具的有關證據（如：會議通知等）；（四）受傷人為維護國家利益、公共利益而受傷的，應提交公安機關或有關部門的認定或處理結論；（五）診斷為職業病的，應提交申請人職業病證、職業史、職業健康監護檔案等；（六）申請人因工作原因下落不明的，應提交公安部門證明或者人民法院宣告死亡的判決書；（七）因犯罪、自殘、自殺、違反治安管理規定的，應提交法院、公安等相關部門出具的有關法律文書等證據材料予以證明。

因醉酒導致受傷的，應提交醫學證明表明受傷人醉酒，或者有證據表明受傷人在工作中有嚴重的行為失控表現，並導致事故發生。

六、申請人委託**人申請工傷認定的，**人應提交授權委託書和**人的身份證明；委託律師擔任**人的，還應當提交與有關法律服務機構簽訂的委託協議書、律師資格證等證明材料。

七、詳細記錄事故發生的經過，包括：事故發生的時間、地點（場所）、當時所從事工作簡述、受傷原因，在場有哪些目擊證人、救治醫院、傷害部位程度以及對照《工傷保險條例》條款等基本情況。

八、用鋼筆、簽字筆填寫申請表，字型工整清楚。同時請提供相關證據的原件和影印件以便核對（影印件使用a4規格紙張），並由申請人按要求簽寫提交工傷認定申請證據材料清單。

注：此頁由用人單位填寫。

注：此頁由個人申請方填寫。

工傷認定申請表

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