申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工關係: 勞動合同關係
申請人位址：
郵政編碼：
聯絡**（手機號）：
填表日期： 年月日
填表說明
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2、申請人可以是用人單位、工會組織或受傷職工、直系親屬。如申請人為用人單位或工會組織的，需加蓋公章。
3、申請人與受傷害職工關係一欄如申請人為傷者本人，則填本人；如為直系親屬，則填寫父、母、兄、弟、姐、妹、子、女等；如為工會組織填寫工會；如為用工單位則填寫勞動合同關係。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位；如為相關疾病，填寫疾病名稱。
5、診斷時間一欄。職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書填寫；接觸職業性危害崗位填寫崗位名稱；接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7、受傷害事故經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
8、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷，所填內容是否真實。
9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...
工傷認定申請表
編號 申請人 受傷害職工 申請人與受傷害職工關係 申請人位址 郵政編碼 聯絡 填表日期 佛山市勞動和社會保障局制 填表說明 1 用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。2 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位 或工種 類別。4 傷害部位一欄填寫...