編號：申請人：浙江安德電器****
申請人位址：永康市城西新區銀桂北路166號
郵政編碼：321300
聯絡**：87539116
經辦人：李美豪
受傷害職工：
聯絡**：
申請人與受傷害職工關係：僱傭關係
填表日期：2011-9-22
永康市人事勞動社會保障局制
填表說明
1、 筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2、 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業單位職工填寫職業類別的，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料：
（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由於機動車事故引起的**事故提出工傷認定的，提交公安交通等部門的責任認定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他部門證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48淖之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
（5）屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
（6）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷**的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷**的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
申請人提交下列材料
1、 工傷認定申請表；2、身份證影印件；3、營業執照影印件；4、醫院初診病歷或職業病診斷證明；5、工傷調查報告；6、有效的勞動關係證明材料（勞動合同、工資冊、考勤表）；7、屬交通事故還應提供交通事故責任認定書；8、其它特殊情況還需提供相應的材料；9、職工所在單位應當自事故傷害發生之日起30天內提出工傷認定申請並上報有關工傷認定材料，逾期未提交材料的在此期間發生的有關費用由該用人單位負責支付。
編號： 工傷認定申請表
申請人：浙江安德電器****
申請人位址：永康市城西新區銀桂北路166號
郵政編碼：321300
聯絡**：87539116
經辦人：李美豪
受傷害職工：
聯絡**：
申請人與受傷害職工關係：僱傭關係
填表日期：2011-9-22
永康市人事勞動社會保障局制
填表說明
1、 筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。
2、 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。
3、事業單位職工填寫職業類別的，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
7、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。
屬於下列情況應提供相關的證明材料：
（1）因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。
（2）由於機動車事故引起的**事故提出工傷認定的，提交公安交通等部門的責任認定書或其他有效證明。
（3）因工外出期間，由於工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他部門證明；發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。
（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48淖之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。
（5）屬於搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。
（6）屬於因戰、因公負傷致殘的轉業、復員軍人，舊傷**的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷**的診斷證明。
對因特殊情況，無法提供相關證明材料的，應書面說明情況。
8、受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
9、用人單位意見欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
10、勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
申請人提交下列材料
2、 工傷認定申請表；2、身份證影印件；3、營業執照影印件；4、醫院初診病歷或職業病診斷證明；5、工傷調查報告；6、有效的勞動關係證明材料（勞動合同、工資冊、考勤表）；7、屬交通事故還應提供交通事故責任認定書；8、其它特殊情況還需提供相應的材料；9、職工所在單位應當自事故傷害發生之日起30天內提出工傷認定申請並上報有關工傷認定材料，逾期未提交材料的在此期間發生的有關費用由該用人單位負責支付。
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...
工傷認定申請表
編號 申請人 受傷害職工 申請人與受傷害職工關係 申請人位址 郵政編碼 聯絡 填表日期 佛山市勞動和社會保障局制 填表說明 1 用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。2 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位 或工種 類別。4 傷害部位一欄填寫...