填表說明
1．本表一式兩分，用鋼筆、簽字筆或中性筆填寫，字型工整清楚。
2．申請人為用人單位或工會組織的，在首頁名稱處加蓋公章。
3．工作單位指職工受傷所在的用人單位（法人單位）。
4.職業、工種或工作崗位欄，事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。
5.參加工作時間指最後一次被本工作單位錄用、聘用的日期。
6.傷害部位一欄，填寫受傷的具體部位。
7．診斷日期一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。
8．傷害程度指某一具體部位的傷情程度。
9.職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑑定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。
10．受傷害經過簡述，應寫清事故時間（年、月、日、時、分）、地點（車間、工段、崗位等），當時所從事的工作，受傷害的原因（直接原因、間接原因、主要原因、次要原因）以及傷害部位和程度。
職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，中途離開有害作業時間，確診結果。
11.受傷害職工或親屬意見欄，應寫明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實。
12.用人單位意見欄，單位就要簽署是否同意申請工傷認定，所填情況是否屬實，法定代表人簽字並加蓋單位公章。
13.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄，應填寫補正材料的情況，是否受理的意見。
特別提示：必須按《申請工傷認定告知書》（從勞動保障行政部門工傷管理機構索取）的要求備齊相應的申請和證明材料。
編號：工傷認定申請表
申請人：
受傷害職工：
申請人與受傷害職工的關係：
申請人通訊位址：
郵政編碼：
聯絡**：
用人單位：
填表日期：
勞動和社會保障部制
工傷認定申請表A3
填表日期 重慶市九龍坡區人力資源和社會保障部制 申請工傷認定應提交下列資料 1 工傷認定申請表 內容填寫完整 印章齊全 2 該職工的勞動合同影印件或能說明勞動關係的證明材料 3 受傷職工身份證影印件 4 初步診斷證明 或初診病歷 或職業病診斷書 完整影印件 5 職工受傷害經過的證人證言或證人名單及 ...
2019版工傷認定申請表
編號號工傷認定申請表 申請人 客戶公司全稱 受傷害職工 工傷員工 申請人與受害職工關係 勞動關係 申請人位址 公司位址 郵政編號 050000 聯絡 公司聯絡 填表日期 石家莊市勞動和社會保障局制 填表說明 1 用鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。2 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3...
工傷認定申請表
寧勞社工流水號號 認定申請人與工傷職工關係 用人單位 本人 親屬 工會 單位社會保障證號 單位名稱 單位位址郵編 單位聯絡人聯絡 手機 個人社會保障卡號受傷人姓名 學歷 博士 碩士 本科 大專 中專 職高 技校 普通中學 初中 小學 戶口性質 非農業 本地農業 外地農業農民工 是 否 首次參加工作時...