申請書一、 申請事項：（工傷認定申請書及另附材料必須使用藍黑、黑色鋼筆或水筆書寫）
要求按照《工傷保險條例》及《上海市工傷保險實施辦法》的相關規定，認定（勞動者姓名於200 年月日之傷害屬於工傷。
二、申請事實與理由：
1.事故發生的時間及場所：200 年月日(上、下午時，
勞動者姓名）在
2.事故原因、經過或職業病發生原因（可另附頁
3.診斷機構及傷害診斷、職業病發生原因：經
診斷為共2頁第1頁
三、申請人提交如下書面材料：（所有材料一律使用a4紙張書寫或影印並提供原件核對）
1．勞動合同及勞動關係成立之證明材料
2．醫療診斷證明或職業病診斷證明材料；
3．用人單位營業執照影印件或工商局註冊資訊材料；
4．勞動者身份證明材料；
5．安全監督、公安、司法等機關出具的事故證明材料；
6．其他材料
四、其他：（所在單位應當自事故傷害發生或被診斷、鑑定為職業病之日起30日內，向區勞動保障行政部門提出工傷認定申請）
1． 申請人承諾提交的申請書及相關材料所載事故發生原因、經過、診斷、傷害程度等情況均客觀、真實。
2． 申請人對本次申請工傷認定事務的**人授權如下：
①辦理工傷認定申請事宜；
②提交工傷認定的相關材料；並接受調查核實；
③簽收有關法律檔案。
授權**人姓名 ，男/女，系
聯絡**文書送達位址
3． 申請人接受《受理通知書》、《工傷認定書》等法律文書的方式選擇為：
①自行前來領取郵寄送達由**人簽收 □ 。
此致上海市閔行區人力資源和社會保障局
勞動者簽名用人單位蓋章：
年月日年月日
共2 頁第2 頁
工傷認定申請書
申請人 覃 女，1970年6月12日出生，壯族，農民。身份證號碼 聯絡 150 受傷害職工 岑億，男，1967年6月生，生前為百色市廣大錳業公司職工，於2010年7月12日14時22分上班途中遇交通事故死亡。申請人為受傷害職工的妻子。被申請人 百色市光大錳業 位址 百色市四塘鎮工業園區。法定代表人 ...
工傷認定申請書
申請人 譚仕富，男，漢族，生於1975年6月22日，住重慶市萬州區溪口鄉九樹村4組6號，133 被申請人 重慶市市政設計研究院，住所地 重慶市江北區洋河一村69號。法定代表人 楊弘，023 67738137。申請事項 依法認定申請人的受傷性質系工傷。事實和理由 2011年2月19日，申請人在被申請人...
工傷認定申請書
編號 申請人 受傷害職工 申請人與受傷害職工關係 申請人位址 郵政編碼 聯絡 填表日期 勞動和社會保障部制 填表說明 1 鋼筆或簽字筆填寫，字型工整清楚。2 申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。3 事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位 或工種 類別。4 傷害部位一欄填寫受傷的具...