婁底市中心醫院
風險防範：
1、加強業務知識的學習
加強鼻內鏡技術的培訓,夯實基礎,不斷學習對內鏡醫師的選拔,實行嚴格的准入制度、督導制度和規範化的培訓制度。重視基礎訓練,嚴格按照內鏡手術分級培訓的原則進行學習實踐。
2、嚴格管理鼻內鏡相關手術器械與裝置,並且保證裝置、器械的良好工作狀態
要有專人管理,清洗消毒,登記各個裝置的使用狀況,及時排查器械裝置的工作隱患並修理。杜絕一次性手術器械的重複使用現象。
3、嚴格掌握內鏡手術指徵
術前充分評估患者的狀態,排除手術禁忌證，內鏡醫師應該在充分評價自身技術水平和所需器械、裝置完整性的基礎上,對患者制定個體化的手術方案。特殊體質及合併症的患者術前在相關科室會診基礎上,共同討論手術方式。
4、圍手術期與患者的充分溝通
充分與患者溝通，評估患者的心理、身體狀況。
5、與麻醉醫師充分溝通,
從術前用藥到術中監護和術後管理,與麻醉醫師充分溝通。尤其是內鏡手術出血量對機體呼吸、迴圈系統和全身血流動力學等的影響是關注的重點，請麻醉醫師密切配合，予以控制行降血壓減少出血量。
手術中可能發生的風險及併發症及其防治措施：
一眶及眶周併發症
（一）視力障礙
視力障礙取決於造成視力障礙的原因及程度。
1.視神經直接損傷手術中誤傷，或術後填塞造成，鼻腔內電凝止血也可造成視神經損傷。先天或病理性視神經骨管及眶紙版缺損或變薄更易在上述情況下促成視神經的直接損傷。
特點：局麻患者突然感覺眼痛，視力迅速下降，瞳孔直接對光反射消失，間接對光反射存在。多不伴眼球突出，但常伴有內直肌損傷，球結膜水腫或球結膜下血腫。
視神經直接損傷造成的視力障礙均為不可逆。
2.視神經間接損傷視神經裸露後受到刺激而出現相應症狀。
特點：受刺激後立即，或數小時後出現視力障礙。**：立即終止操作，應用激素、脫水劑、神經營養藥物及促微迴圈藥物等。
視神經間接損傷的預後不良，並且與**時機和方法密切相關。
3.**眼動脈痙攣通過血管收縮劑或間接性的骨反射引起迅速的視網膜**動脈痙攣，進而導致視力障礙。多為一過性，但也可為永久性。
特點：偶有眼球後疼痛，並伴有不同程度的視力下降。常可自行緩解，但一旦發現即應用血管擴張劑積極**。
(二)眶內血腫或氣腫
原因：手術中損傷眶紙板，誤入眶內並損傷眶內血管，如篩動脈；或術後突然的眶內壓力增高，使術腔內血液或氣體經眶紙板裂隙進入眶內。臨床上表現為眼瞼或球結膜的血腫或氣腫。
但是，如果血液進入球后，則有可能導致眼內壓增高，並進一步導致**視網膜動脈閉合或靜脈回流受阻，最終導致視網膜缺血而產生視力障礙。臨床上除表現出眼瞼或球結膜的血腫或氣腫外，還會出現眼肌麻痺，眼球突出，瞳孔散大及marcus gunn氏徵陽性。
**：抽出填塞物，注意瞳孔及視力的變化。
按摩眼球使球後的血液重新分布，從而緩解視網膜**動脈以及視神經的壓力。
藥物**：利尿劑、縮瞳劑、激素等。
60-90分鐘後症狀仍不緩解，甚至出現視力下降及瞳孔的變化，即應採取手術**，包括眥外切開術及鼻外進路眶減壓術。
(三)眼球運動障礙
原因：手術直接損傷或眶內血腫壓迫而造成內直肌或上斜肌的肌束或其支配神經損傷。
臨床表現：不同程度的複視，眼球運動障礙，可伴有瞳孔反射障礙。隨損傷程度不同，複視可以暫時或永久。
**：神經損傷可以在6-12個月內恢復。直接肌肉損傷均須手術矯正，且糾正複視的效果往往不甚令人滿意。
(四)淚道損傷
切除鉤突、開放鼻丘氣房或上頜竇開窗時方向或深度掌握不當而損傷淚囊或鼻淚管。臨床表現為溢淚。
骨性及膜性鼻淚管的實際損傷率約為15%，須手術解除的溢淚發生率大約為0.3%-1.7%。
大多數的淚引流系統損傷可自癒或通過重新建立至中鼻道的引流通道而不發生溢淚。溢淚可以立即出現，也可以出現於術後1-2周。
預防：上頜竇開窗前界不應超過中鼻甲前緣，下界不應低於下鼻甲上緣，後及上界不超過眶底。
二鼻內併發症
（一）術腔粘連閉鎖。
原因：①手術中對於篩竇間隔及中鼻甲骨質的取捨把握不足，使得術腔過於狹窄，因而易形成粘連；②手術中操作粗暴，形成大面積粘膜裸露或嚴重擦傷的創面；③手術後術腔區域性處理不及時，不到位。
(二)竇口閉鎖。
原因：①手術中嚴重破壞了竇口粘膜及粘膜下結構，且沒有充分擴大；②竇口前的引流通道嚴重閉鎖進而引起竇口閉鎖；③手術後對竇口區域性處理不及時，不到位。
三顱內併發症
(一)造成顱內併發症的區域性因素
1.先天因素骨壁先天性缺損呈裂隙狀，影像檢查很難檢出。
2.後天因素既往鼻竇內手術中的顱骨骨壁撕脫或外傷後癒合的顱骨骨折都給再次手術造成隱患。
(二)顱內併發症的種類、預後及**
顱內積氣：手術中控制出血，隨時對比鼻竇ct及mri，防止誤入顱內，**：積極抗感染。
腦脊液鼻漏： 表現：流「清涕」，口內甜味；頭痛、頸項強直等顱內感染症狀，防治：
手術中控制出血，隨時對比鼻竇ct及mri，防止誤入顱內，術中及時發現並修補；術後發現，預防感染，降低顱壓；2週後不癒者，內鏡下經鼻行腦脊液鼻漏修補術
腦膜膨出及腦實質損傷：可修復，如果腦實質損傷很輕微，可不遺留後遺症。預防手術中控制出血，隨時對比鼻竇ct及mri，防止誤入顱內損傷腦膜及腦實質**：前顱底修補。
四、出血
術中出血原因：①病變程度重，手術時間長；②手術損傷鼻內大血管表現：血壓降低，心率增快，脈搏細弱，面色蒼白，精神差防治：
術前應用抗生素、激素、減輕炎症；術中控制血壓，電凝止血，安定病人情緒，補充血容量；必要時停止手術，對症支援**。
2、術後出血常由於血管殘端處理欠佳,症狀常較嚴重。當血管收縮作用消失，使原來不出血的創面出血。一般採用電凝及鼻腔填塞，必要時輸血。術後使用止血藥,可減少小創面出血的危險。
五術後感染
鼻內鏡術後感染發生率較低,為避免感染,除嚴格無菌操作外,手術時盡量避免損傷眶紙板及硬腦膜，術中反覆給予0.9%氯化鈉液徹底沖洗術腔,術後盡早拔除鼻腔填塞物保證引流通暢。避免以上因素及合理使用抗生素,可大大減少術後感染。
鼻內窺鏡鼻竇手術併發症的預防
(一)系統的外科、耳鼻喉科基礎訓練、內窺鏡下的手術操作訓練。
(二)借助鼻內、外解剖標誌，明確手術野所在的空間位置。
（三）手術始終都應有足夠的照明，在直視下進行。盡量避免憑藉 「手感」進行手術。
（四）以中甲為界的近中線操作原則。
（五）控制出血。
（六）術前估計有出現併發症可能時，不勉強手術；術中估計可能出現併發症的部位，無把握時不勉強切除，可改用開放術式或二期手術。
（七）選擇麻醉局麻較全麻手術更容易控制出血量，提高術野的清晰程度；而且，在局麻情況下，術者可以通過借助患者的反應判斷手術的深度，有助於避免發生併發症。只有在技術上有把握可以避免併發症的術者才應選擇全麻。
（八）一些應熟記的簡單而重要的資料
下列資料多來自實體或屍體測量。
1.當器械進入鼻腔的深度》5.5cm時，損傷篩動脈的危險增加，若此時與鼻底間角度》40。時，顱底損傷的危險增加；
2.基板距前鼻孔距離6 cm；
3.鼻額管距前鼻孔距離6-6.5cm；
4.篩前動脈距前鼻孔距離7cm；
5.當器械進入鼻腔的深度》6.5cm 時,損傷視神經的機會增加；
6.蝶竇前壁距前鼻孔7cm，蝶竇的下壁距後鼻孔上緣的距離不超過1cm。
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