深靜脈血栓形成和肺栓塞風險評估及應急與案人工關節置換手術的乙個最主要併發症是深靜脈血栓形成（dvt）和肺栓塞（pe）。從事關節置換的骨科醫師不能忽視這些的併發症的預防和**。
發生率及危險因素
人工關節置換術後如果沒有相應藥物或物理手段的預防措施，dvt的總體發生率將達到40%～88%，無症狀pe的發生危險高達10%～20%，有症狀pe的發生危險為0.5%～3%，致死率達到2%；膕靜脈水平以上的近端靜脈血栓發生率為3%～20%，而小腿血栓發生率為40%～60%，前者比後者發生pe的危險性明顯增高。而在沒有相應預防手段的情況下，人工髖關節置換（tha）術後dvt的發生率為40%～70%，致命性肺栓塞發生率為2%髖部手術血栓形成的發生危險是腹部和胸部手術5倍以上。
與dvt形成相關的危險因素包括：年齡大於40歲，女性，肥胖，既往有靜脈手術史或靜脈曲張，既往有骨科手術史，吸菸，高血壓，糖尿病以及冠狀動脈疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢腫脹，術後制動，使用口服避孕藥和血液丟失過多或輸血過多，惡性腫瘤患者。
血管栓塞可能發生在盆腔、大腿或者小腿靜脈，大多數dvt發生在小腿，以後向大腿延伸，但是在盆腔靜脈和股深靜脈中也可單獨形成血栓。80%～90%血栓形成是在手術側，單純小腿dvt並不致於形成pe，但是30%小腿靜脈血栓可以向近端延伸。
dvt與pe的發生和手術時間的關係尚存在不一致報道。但多項研究表明，對於dvt和pe的預防性**應該堅持到出院以後。術後早期馬上使用肝素抗凝，併發症發生率為45%。
6%～23%的患者小腿血栓可能向近端延伸，常規進行下肢靜脈都卜勒超聲檢查可以發現無症狀血栓形成，包括向近端延伸的小腿血栓，只有對存在近端下肢靜脈血栓的患者才全程使用抗凝劑進行**。
診斷dvt的臨床表現包括大腿和小腿處疼痛和壓痛，homans徵陽性，單側下肢腫脹或者紅斑形成，低熱和脈速。關節置換術後需要每天對患者進行以上症狀和體徵檢查，pe的臨床診斷基於不明原因胸痛，可以進行心電圖和胸片檢查、動脈血氣及凝血分析（d-二聚體）來評估。大多數pe沒有相關臨床症狀，因此無論對於dvt還是pe，都需要輔助性影像學檢查來進行明確診斷。
下肢靜脈造影仍然是檢測dvt形成的「金標準」，tka術後採用都卜勒進行下肢靜脈血栓篩查具有很高的敏感性，但是對於小腿靜脈和盆腔靜脈血栓形成的診斷幫助不大。同靜脈造影相比較，下肢靜脈超聲的敏感性為79%，特異性為98%，準確性為97%。但是muedock等發現，都卜勒敏感性僅為40%，所以並非所有中心都能達到優良的檢測率。
因此，都卜勒超聲檢查可以作為良好的篩選檢測手段，因為其具有很低的致殘率，花費低，但是準確性主要依賴於操作者的經驗。此外，放射性核素顯像、增強ct掃瞄、超聲心**檢查也具有各自不同的診斷價值。
防治手段
由於dvt形成隱匿，常常在血栓脫落後隨血流堵塞肺動脈而發生pe，因此pe的防範措施主要是預防dvt的形成：(1)基本方法：手術操作要求好而快，如動作輕巧，準確；避免靜脈內膜損傷；規範下肢止血帶的應用；安裝假體一次成功；不宜多關節ⅰ期完成；術中術後注意心肺功能監護並及時補液，避免脫水增加血粘度；術後抬高患肢，鼓勵患者主動活動足趾，深呼吸，盡早下地活動；(2)物理預防方法：
可以使用彈力襪或間歇氣壓裝置。彈力襪從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減，可明顯減少靜脈瓣後淤滯的血液。其特點是安全、簡便、無創，可與其它預防方法聯合使用，亦可單獨用於抗凝**禁忌的病人。
間歇氣壓裝置通常與藥物預防措施聯合應用，使用於有深靜脈血栓高危因素的無禁忌證者，以及有抗凝**禁忌證者；(3)預防深靜脈血栓形成的常用藥物：包括普通肝素、低分子肝素、華法林等。藥物抗凝絕對禁忌證：
出血，如未開始抗凝，應推遲；如已開始，立即停止，同時停止**訓練，予以制動。
預防應從何時開始：骨科大手術後凝血過程持續啟用可達4周，發生靜脈血栓栓塞症的危險性可持續3個月。與全膝置換相比，全髖置換術後的抗凝預防時限更長，深靜脈血栓形成預防時間一般不少於7～10d，可延長至28～35d。
確定預防開始的時間應權衡利弊，越接近手術時間給藥，預防效果越好，但出血危險也就越高。關節置換術後深靜脈血栓，可採用手術12h前或術後12～24h，皮下注射低分子肝素或者術後開始調整劑量的華法林**。
儘管我們採用早期活動、物理和藥物**以及臨床監測等綜合性手段，一些患者還是形成dvt和pe，需要使用**量的抗凝藥物。對於採用抗凝**，仍然有血栓栓塞危險或者有出血風險時，應該考慮安置下腔靜脈濾網。高危患者也可以考慮術前安置濾網。
尿激酶或鏈激酶主要用來溶解血栓，但是可能導致傷口大量出血。
在人工髖、膝關節置換術後早期病人全身情況突然變化，應首先想到該併發症，以便及時診斷，及時救治。
總之，從事關節置換的骨科醫師應該與多學科進行廣泛、深入合作，積極預防、早期確診、早期**，共同為關節置換患者提高生活質量鋪就一條綠色通道。
人工關節假體感染風險評估及應急預案
人工關節置換術發生假體感染，意味著手術的失敗，故被稱為災難性併發症，因此，防範手術感染至關重要。
基本原則：(1)從術前、術中、術後全過程設防，每個環節都不能忽視；(2)醫護配合、醫患配合，分工明確，各司其責；(3)採取綜合措施，堅持規章制度，做到務實高效。具體措施［6］包括：
控制易感因素和正確應用預防性抗生素。
控制易感因素
(1)術前對一般情況差(如貧血、低免疫球蛋白血症)，合併糖尿病、類風濕性關節炎、結核的患者應改善全身情況，積極**原發病。對患有扁桃體炎、上呼吸道感染、足癬等患者應消滅區域性感染灶。術前預防性使用抗生素消滅潛在病灶，盡量縮短患者術前住院時間。
(2)術中使用層流手術間、減少手術參觀人數、使用保護後背的手術衣或空氣隔離式手術衣、戴雙層手套、手術器械的遮蓋等措施都可有效降低感染發生的機率；完善術前準備，提高手術技術，以期縮短手術時間。手術時間的縮短可減少切口暴露於空氣中的時間，又可減少止血帶使用時間，以防長期低氧狀態導致機體對微生物抵抗力的降低。術中避免粗暴操作，用含有慶大黴素的液體反覆沖洗傷口。
(3)術後關節引流可改善**和關節腔環境，減少深部感染的發生率，保持負壓引流管通常是減少關節積血(液)，防止關節感染的重要因素之一。在患者進行功能訓練時要夾緊引流管，以防引流管內血液回流。注意觀察引流液的性質、量和顏色，及時發現有無出血徵兆，引流管一般在術後24～48h內拔除。
正確應用抗生素
從**切開至切口縫合，保持手術野有足夠的抗生素濃度。給藥時間一般認為在手術部位切開刀口前約30min，止血帶充氣前10min(即在麻醉誘導期給藥最佳)。另於術後6、8h各給1次。
在歐美國家術後一般使用3～5d，國內通常連續用藥1～2周。但應盡量避免長期使用強效廣譜抗生素，如用藥時間長，則宜同時服用抗真菌藥物以資預防真菌感染。
4、目前就骨水泥抗生素的使用問題存在不同意見。在骨水泥中加入抗生素預防感染已得到絕大多數臨床醫師的認同，加入骨水泥中的抗生素應該符合以下原則：安全性，熱穩定性，低過敏性，水溶性，抗菌譜廣，滅菌粉狀。
符合以上要求的抗生素有多種，其中常用的有：妥布黴素、萬古黴素、慶大黴素等。
規範人工關節管理，施行准入制度
目前臨床推廣應用的各種人工關節產品都有嚴格的適應證、禁忌證和規範操作，不經過培訓就上崗很難達到預想效果。高科技是當代骨科的發展方向，它適應當代社會高質量、高效率、快節奏的要求。促使骨科醫師對病變手術既要療效好，又要創傷小。
人工髖、膝關節置換技術從傳統開刀手術中逐步過度到小切口，導航、機械人等微創手術時代，這是人類社會的進步和現代科技高速發展的必然。因此，臨床醫生不僅要掌握紮實的人體生理解剖等基礎知識，還要掌握紮實的現代高科技知識和技能，並經過嚴格的崗前培訓，獲得任職資格後，才能上崗。
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