骨科大手術術後易發生深靜脈血栓形成（dvt），少數可造成肺栓塞（pte）導致死亡，為避免術後深靜脈血栓形成及肺栓塞的發生，減輕患者的痛苦，提高生活質量，結合我科工作實際，制定本措施。
在患者術前，手術醫師告知患者在骨科大手術後可能發生dvt及造成的危害，以主動配合進行肢體活動，最大程度降低發生dvt的風險。
一、預防深靜脈血栓形成（dvt）措施
（一）基本預防措施：（1）手術操作輕巧、精細、避免損傷靜脈內膜；（2）規範使用止血帶；（3）術後抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；（4）對患者進行預防靜脈血栓知識教育，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛鍊、下床活動以及做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術後適度補液，避免脫水而增加血液粘度。
（二）物理預防措施：足底靜脈幫浦（vfp）、間歇充氣加壓裝置（ipc）及梯度彈力襪（gcs），均利用機械性原理促使下肢靜脈血流加速，避免血液滯留，降低術後下肢dvt發病率，與藥物預防聯合應用療效更佳。單獨使用物理預防適用於合併凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。
對於患側肢無法或不宜採取物理預防的患者，可在對側肢實施預防。建議應用前篩查禁忌。
以下情況禁用物理預防措施：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓症、血栓性靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用於腿部區域性情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受**移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。
（三）藥物預防措施：有出血風險患者應權衡降低dvt的發生率與增加出血危險的關係。
1、低劑量普通肝素
普通肝素可以降低dvt和pte的發生率，但應高度重視以下問題：（1）肝素會延長活化的部分凝血酶原時間（aptt），增加出血併發症和嚴重出血的危險；（2）需要監測以調整劑量；（3）肝素會造成血小板計數減少，甚至會導致血小板減少症（hit）；（4）長期應用肝素會導致骨質疏鬆。
2、低分子肝素（lmwh）
低分子肝素的特點包括：（1）較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果**性更好；（2）嚴重出血併發症較少，較安全；（3）無須常規監測。
3、磺達肝癸鈉
高度選擇性xa因子抑制劑，較依諾肝素更顯著降低骨科大手術後vte發生率，安全性與依諾肝素相似。
4、維生素k拮抗劑
用於dvt的長期預防。其主要缺點包括：（1）一般情況服藥數天才能夠達到一定的抗凝效果；（2）很難控制，為使劑量不過高或過低，需要常規監測國際標準化比值（in-rnational normalized,inr），控制inr在2..
0-3.0；inr>0會增加出血併發症危險；（3）易受許多藥物及富含維生素食物的影響。目前臨床上最常使用的產品為華法林。
5、藥物預防措施的禁忌症：
（1）絕對禁忌症。①大量出血：指能夠改變患者**過程**結果的出血。
明確的活動性出血或多發創傷病情不穩定的患者是抗凝禁忌症；②骨筋膜室症候群；③肝素誘發血小板減少症；④孕婦禁用華法林；⑤嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷。
（2）相對禁忌症。①既往顱內出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內損害/腫物；④血小板減少或凝血障礙；⑤類風濕視網膜病患者抗凝可能引起眼內出血。
（四）dvt開始預防的時間和時限
骨科大手術圍手術期dvt的高發期是術後12-24h,這一階段dvt並沒有明顯的臨床表現，但後果嚴重，對dvt的預防應盡早進行。
1、dvt開始預防的時間
選擇dvt藥物預防的時間窗應權衡風險與獲益：理論上越接近手術給藥，血栓預防的效果越好，但同時發生出血併發症的危險越高。對於大部分接受低分子肝素預防的骨科手術患者，術前給藥和術後給藥抗凝療效相似，但術前給藥出血風險相對較高。
術後開始預防的時間距離手術越近，抗凝療效越顯著，但同時也會帶來更高的出血風險。物理預防措施不會增加出血風險，可以在骨科大手術術前、術中或術後應用。
2、預防dvt時限
骨科大手術後凝血過程持續啟用可達4周，術後dvt危險性可持續3個月。與人工全膝關節置換術相比，人工髖關節置換術術後所需的抗凝預防時限更長。因此，在骨科大手術後dvt預防時限一般不少於7-10d，必要時可延長至28-35d。
（五）骨科大手術dvt具體預防方案
1、人工全髖關節置換術（thr）和人工全膝關節置換術（tkr）
基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容、藥物預防的具體使用方法。
①手術12h前或術後12-24h（硬膜外腔導管拔除後2-4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術後4-6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。 ②磺達肝癸鈉：2.
5mg,術後6-8h開始應用。 ③術前或術後當晚開始應用維生素k拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值應維持在2.0-2.
5，勿超過3.0。
上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少於7-10d，聯合應用會增加出血併發症的可能性，故不推薦聯合用藥。不建議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理預防，也不建議預防性置入下腔靜脈過濾器。
2、髖部骨折手術
基本預防措施和物理預防措施參照第三部分相關內容、藥物預防的具體使用方法。
（1）12小時內手術
①術後12-24h（硬膜外腔導管拔除後2-4h）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術後4-6h給予常規劑量的一半，次日增加至常規劑量。②磺達肝癸鈉2.5mg,術後6-8h開始應用。
③術前或術後當晚開始應用維生素k拮抗劑（華法林），用藥劑量需要進行監測，國際標準化比值應維持在2.0-2.5，勿超過3.
0。上述任一種抗凝方法的用藥時間一般不少於7-10d。聯合應用會增加出血併發症的可能性，故不推薦聯合用藥。
（2）延遲手術
建議自入院之日開始到手術12h前應用低分子肝素預防血栓。如術前已藥物抗凝，應盡量避免硬膜外麻醉。如果患者出血風險較高而禁忌抗凝時，建議篩查評估後，採用間歇充氣加壓裝置或足底靜脈幫浦與梯度壓力彈力襪聯合使用預防血栓。
術後預防持續時間不少於7-10d。
2、預防肺栓塞形成（pte）措施
（一）肺栓塞的臨床表現
1、無論是否合併呼吸困難,胸膜炎樣胸痛都是pte最常見的臨床表現。這種疼痛通常是由於遠端栓子刺激胸膜所引起,胸部x線片上可有實變。
2、迅速出現的單純呼吸困難通常是由於更靠近中心部位的pte所致,可能與胸骨後的心絞痛樣胸痛有關,這可能代表右室缺血。對於既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者,呼吸困難加重可能是提示pte的唯一症狀。
3、暈厥和休克是合併嚴重血流動力學反應的中心型pte病人的特點,常伴有血流動力學受累及心臟血流量減少的體徵,如體迴圈動脈低血壓、少尿、肢端發涼和(或)急性右心衰竭的臨床體徵。
（二）肺栓塞的輔助檢查
1、胸部 x 線片:通常有異常表現,最常見的為兩肺 ( 血管 ) 紋理分布不均勻、肺動脈段膨隆、肺梗死、右心房、右心室增大及胸膜滲出,但不特異,主要用於除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛。
2、血氣分析:pte 通常伴有低氧血症,但超過20% 的患者動脈血氧分壓 (pao2) 正常。
3、心電圖:pte 患者可有右心室負荷過重的心電圖表現(sⅰqⅲtⅲ 圖形,v1~v3 導聯 t 波倒置,右束支傳導阻滯),這種改變通常與嚴重的 pte 相關,但各種原因導致的右心室勞損時也可以出現。
4、放射性核素肺掃瞄檢查:是無創的診斷技術,應用安全,但特異性有限,對可疑的 pte 診斷有一定價值。該方法由兩部分組成:
灌注顯像和通氣顯像。對於灌注顯像,患者仰臥位深呼吸時靜脈注射 99m鎝標記的巨聚蛋白(mma)。結果是微粒被均勻地分布到肺毛細血管床,而毛細血管段將出現暫時的阻滯。
在肺動脈分支發生閉塞的情況下,更多外周血管床沒有微粒分布,隨後顯影中該區成為「冷區」。通氣顯像使用包括81m氪、dtpa、133氙和 99m鎝標記的碳原子等在內的多種物質。
5、螺旋 ct 肺動脈造影 ( ctpa ):由於敏感性、特異性可達 95%,已成為急性 pte 一線篩選方法。ctpa 可以直接看到肺動脈內的血栓,表現為血管內的低密度充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血液之間;或者完全性充盈缺損,遠端血管不顯影。
pte 的間接徵象包括:以胸膜為底的高密度區、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。
6、肺血管造影:使用指徵為:無創性檢查無明確結果或無法得到結果;在有極高出血危險的罕見情況下 ( 如神經外科術後 );肺掃瞄結果異常或高度可疑;使用溶栓和肝素**有禁忌證。
應注意碘過敏的禁忌證。肺血管造影的相對禁忌證包括:腎功能損害、左束支阻滯、嚴重的充血性心力衰竭和嚴重的血小板減少症、嚴重的肺動脈高壓(平均肺動脈壓》40 mmhg)。
急性 pte 直接的血管造影徵象包括血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。pte 的間接徵象包括造影劑流動緩慢,區域性低灌注,肺靜脈血流減慢或延遲。
7、超聲心**:可在床邊進行。對於鑑別突發的呼吸困難、胸痛、迴圈衰竭及需考慮急性大面積 pte 診斷的其他臨床情況特別有價值。
超聲心**提示的右室壓力負荷過重的特徵僅可間接支援 pte 的診斷,顯示肺動脈近端的血栓也可確診。
8、血漿 d-二聚體測定:如前述,其診斷或鑑別診斷的價值不大,但如<500 μg/l 可以除外 pte。
（三）具體預防方案
（1）如出現下肢靜脈血栓，應及時進行溶栓**，患肢制動，防止栓子脫落進入血液迴圈阻塞到肺，導致肺栓塞。
（2）早期肺栓塞症狀：患者呼吸急促、口唇發紺、脈搏細速、意識模糊，繼而頸、胸部有散在出血點。
（3）肺栓塞處理：立即給予高濃度氧5～6公升／分鐘，查血氣分析，行溶栓**。
預防深靜脈血栓和肺栓塞的護理措施
骨關節與脊柱等大型手術 高危手術患者 一 血栓形成的原因 1.下肢靜脈血流緩慢或淤滯 圍術期臥床制動 術中體位扭曲 靜脈曲張病史等。2.血液高凝狀態 圍術期 脫水 狀態 麻醉及創傷後組織因子釋放，外源性凝血系統啟用。3.靜脈壁損傷 術中使用止血帶 手術機械操作，中心靜脈置管等。二 靜脈血栓栓塞症的臨...
預防深靜脈血栓和肺栓塞的常規與措施
骨關節與脊柱等大型手術 高危手術患者風險評估 預防深靜脈血栓和肺栓塞的常規與措施 肺栓塞大多因下肢深靜脈血栓形成後，血栓脫落，經過靜脈回流進入肺動脈而引起。下肢深靜脈血栓 dvt 和肺栓塞 pe 統稱為靜脈血栓栓塞症。近50 腿部近端dvt的患者有無症狀pe 約80 的pe患者發現有dvt 主要是無...
預防術後下肢深靜脈血栓形成的護理體會
下肢深靜脈血栓形成 ldvt 是臨床上比較常見的疾病，本病多發生在有手術史 外傷史 長期臥床 妊娠雌激素的作用 惡性腫瘤史等。我國患病率為26 1 因素有血流緩慢 靜脈壁損傷 血液高凝狀態。患者出現下肢腫脹，重者不能下床，下肢重度水腫，保守 病程長，給患者造成很大的痛苦和沉重的經濟負擔。本研究對術後...